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内部学习资料，Editedby:RaymondField，2016请妥善保管/pleasesafekeeping.1/15无创正压通气临床应用专家共识中华医学会呼吸病学会呼吸生理与重症监护学组《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会相关术语无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation，NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）和持续气道内正压（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）等多种气道内正压通气模式。BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。推荐意见证据水平的说明：［A级］：有随机对照试验，具备足够的数据；［B级］：有限数据的随机对照试验依据；［C级］：非随机的试验，观察性的研究依据；［D级］：专家组的推荐意见，尚缺乏系统研究的依据。概述气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。有创正压通气需要气管插管或气管切开，导致患者痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等），故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。自1989年Meduri等报道NPPV用于治疗COPD急性加重期（AECOPD）导致的呼吸衰竭后，NPPV的临床研究可分为2个阶段：第一阶段（1989～1995年）主要是开放式观察研究，第二阶段（1995年后）是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究（RCT）。近十年来，随着临床常用研究的不断深入，其应用范畴不断扩展，已经成为临床上常用的辅助通气技术［1-4］。NPPV的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一，体现在以下几方面：（1）NPPV由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能；（2）NPPV减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症；（3）NPPV在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择：在决策是否应用有创通气有困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机过程是，NPPV可以作为一种“桥梁”或“降低强度”的辅助通气方法，有助于成功撤机；（4）NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域，如辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，随着NPPV技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。为了指导和规范NPPV的临床应用，不少国家先后推出专家共识和指南。2001年，美国胸科学会首先发表了NPPV临床应用的专家共识［5］。随后，英国胸科学会等也制定了临床应用指南［6］。众多的核心杂志也分别刊登专题综述和荟萃分析。中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组也在2002年草拟了我国的《无创正压通气临床应用中的几点建议》［3］。随着研究的不断深入，NPPV的临床应用也有了长足的进步。为此，中华医学会呼吸病学分会经过讨论后，对原来的“建议”进行修订，在增加新内容的同时，改为“专家共识”，期望通过此专家共识的发表，为临床一线的医务工作者提供参考，促进我国NPPV临床应用的规范化，提高治疗水平。NPPV的应用指征和禁忌证目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。一、NPPV的总体应用指征和临床切入点NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下［1，5-6］。1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。内部学习资料，Editedby:RaymondField，2016请妥善保管/pleasesafekeeping.2/152．有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg（1mmHg=0.133kPa），或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度］。3．排除有应用NPPV的禁忌证。NPPV的临床切入点见图1［7］。NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管。否则不宜常规应用NPVV替代气管插管［1-3，5-7］。图1无创正压通气的临床切入点（粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠）推荐意见：NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。二、NPPV在不同疾病中的应用呼吸衰竭的病因众多，其病理生理学变化也有较大的差异，因此，NPPV在不同基础疾病的患者中应用的价值和依据也有较大的差异。下面针对临床上比较常见的基础疾病进行论述。（一）AECOPDFNPPV在AECOPD中的应用已经有近20年的历史，文献报道较多。多项RCT及荟萃分析［8-12］结果均显示，与常规治疗相比，NPPV用于AECOPD的成功率可达80%～85%。有效的NPPV治疗可在短时间内（通常为1～2h）使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定（即时效应）；长时间（数天～数周）应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率（总体治疗效应）。临床上对如何选择合适的AECOPD患者接受NPPV治疗仍然缺乏统一的标准［12-13］。由于对AECOPD所致呼吸衰竭的严重程度分级困难，目前多采用动脉血pH值对患者进行分层，分为轻度呼吸性酸中毒（pH值≥7.35）、中度呼吸性酸中毒（pH值为7.25～7.35）和重度呼吸性酸中毒（pH值＜7.25）。对中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者临床应用NPPV的研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。轻度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是否使用NPPV还存在争论。而严重呼吸性酸中毒者NPPV治疗的失败率和病死率较高［14-15］。需要注意的是，此类患者进行NPPV治疗时需要对患者的总体状况进行评估，权衡利弊，并应在具有良好监护条件的ICU内“一对一”进行，一旦无效应及时改为有创通气。目前的研究结果不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗［16］。然而，如果患者的意识改变与CO2潴留有关，NPPV治疗后意识显著改善，可以继续NPPV。当没有有创通气条件或患者/家属拒绝有创通气时，NPPV可作为替代治疗，文献报道其成功率约为60%～70%［17-18］。但此种情况必须在患者及家属同意和理解的前提下，以及在一对一密切监护下进行。推荐意见：NPPV是AECOPD的常规治疗手段［A级］。对存在NPPV应用指征、而没有NPPV禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间［A级］。对于病情较轻（动脉血pH值＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（1～2h）试用，有内部学习资料，Editedby:RaymondField，2016请妥善保管/pleasesafekeeping.3/15改善者继续应用，无改善及时改为有创通气。对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施［C级］。（二）稳定期COPDCOPD的基本病理生理改变是气道阻力增大、气流受限和过度充气，导致呼吸做功增加和呼吸动力的下降，呼吸肌易疲劳。另外，当存在慢性CO2潴留时，呼吸中枢对CO2刺激反应下降。基于以上理论，NPPV可以使严重COPD患者慢性疲劳的呼吸肌得到休息，改善肺功能和气体交换。而且夜间NPPV可改善夜间低通气，改善睡眠质量，使呼吸中枢CO2调定点下调，最终改善白天气体交换和生活质量。多项对照研究探索了NPPV对稳定期COPD的作用［19-22］，但其结果存在差异。Kolodziej等［23］对15个研究进行了系统性综述，其中9项非RCT和6项RCT均提示NPPV可改善健康相关生活质量和呼吸困难，对肺功能损害严重的患者尤为明显。非RCT结果提示NPPV可改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功，而RCT并未发现相似的结果。目前，稳定期COPD患者长期使用NPPV的病例不断增加，但支持其临床应用的严格的随机对照研究依据不足。一个重要的问题是，多数所谓较大样本的随机对照试验均是采用电话随访的方法，缺乏NPPV应用的质控措施。在美国的指南中［5］，稳定期COPD患者应用NPPV的指征如下：（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；（2）气体交换异常：PaCO2≥55mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50～55mmHg，伴有夜间SaO2＜88%的累计时间占监测时间的10%以上；（3）对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好（＞4h/d）且治疗有效继续应用。推荐意见：由于现有的研究结果不一致，目前尚未统一认识。对于有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效且依从性好（＞4h/d），则继续应用［C级］。（三）心源性肺水肿心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，NPPV有可能在改善氧合和呼吸困难的同时，通过下列机制改善心功能：（1）胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷［24］；（2）胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷。多项随机对照试验和荟萃分析［25-27］结果均证实了NPPV对心源性肺水肿的疗效，或改善患者的临床症状及心功能，降低气管插管率和病死率。在心源性肺水肿治疗中如何选择CPAP与BiPAP的问题，理论上，CPAP的优点是无需人机同步，漏气时不干扰呼吸机的工作，不会导致人机不同步，耐受性好；缺点是辅助通气的效果较差。而BiPAP的优点是辅助通气的效果好，但缺点是一旦出现漏气对人机同步干扰较大，患者的耐受性降低。多项对比研究和荟萃分析［28-31］探讨了CPAP与BiPAP的疗效和安全性的差异，除了早期的1项研究提示BiPAP有可能增加心肌梗死的风险外，多数研究的疗效和安全性相似。部分研究结果显示，对高碳酸血症患者BiPAP改善气促的疗效优于CPAP［26］。NPPV在心源性肺水肿中应用的指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的患者。推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率［A级］。首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO2＞45mmHg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭免疫功能受损患者，如：恶性血液病、艾滋病、实质性器官或骨髓移植术后等，一旦气管插管，容易继发呼吸机相关性肺炎和气道损伤。其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。如果NPPV能够减少气管插管的使用，对防治呼吸机相关性肺炎和降低病死率有重要意义。此外，此类疾病合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛细