无创性机械通气技术的临床应用

无创性机械通气技术的临床应用北京大学人民医院呼吸科韩芳大量的临床研究证实，经鼻无创通气技术在成人和儿童，在重症抢救和稳定期患者的康复锻炼方面均有成功的应用。人工机械通气已成为现今临床抢救及治疗严重呼吸衰竭的重要手段。根据呼吸机与病人连接方式的不同，可分为有创机械通气与无创机械通气；广义的无创机械通气应包括无创正压通气、负压通气等多种通气方式；现多指经鼻或口鼻面罩正压机械通气，这是近十几年来发展起来的一项有效而实用的呼吸治疗技术。最早用于治疗睡眠呼吸暂停，随经验的积累，在呼吸衰竭的救治方面也得到了广泛应用。本文将重点探讨无创通气应用的实用技术。无创通气治疗睡眠呼吸障碍持续气道正压通气（CPAP）是治疗睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)的主要手段。近年来，更为舒适的双水平气道正压通气(BiPAP）机及智能型CPAP(Auto-CPAP)应用也越来越多。随通气机性能的不断完善、临床应用经验的积累，更多的患者能够接受和坚持无创通气治疗。合理选择适应症、掌握各型呼吸机的性能、理解呼吸生理和病理生理知识、加强专业人员的培养和患者的培训，是提高患者治疗成功率的关键。1、历史背景1981年，Sullivan等首次报告应用CPAP治疗SAHS取得满意疗效。1985年由于鼻罩技术的改进，经鼻CPAP治疗得到广泛应用。1991年可分别调节吸气正压（IPAP）及呼气正压（EPAP）BiPAP无创呼吸机应用于临床。1993年，能够随患者上气道阻力变化而增减压力的Auto-CPAP问世，目前技术已较为成熟。国内在上世纪90年代初开始应用CPAP治疗SAHS，并研制了国产的CPAP呼吸机，取得了良好的效果。2、气道正压通气治疗SAHS的原理CPAP治疗睡眠呼吸暂停的可能作用机制包括，一，增加咽腔内的正压来对抗吸气负压、防止气道塌陷，保持上气道开放；二，气流刺激上气道的压力及机械性感受器，使上气道扩张肌的张力增加；三，消除局部组织水肿；四，长期应用可提高呼吸中枢对低氧及高CO2的敏感性，改善呼吸调节功能。3、睡眠呼吸障碍患者最适无创通气治疗压力的滴定最适CPAP治疗压力是指能够去除各睡眠期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停及鼾声的最低压力水平。这一压力需在开始治疗前根据患者的具体情况进行设定。CPAP压力设定多在多导生理记录仪睡眠呼吸监测的指导下于睡眠室内完成，但此法繁锁、花费较多。为了保证患者能够很好地入睡、树立患者对治疗的信心，可用一些更简便的办法替代。(1)将病人的睡眠呼吸监测时间分为两部分，前半夜确诊，后半夜设定CPAP的治疗压力，但成功率并不高。我们的体会是，对重症患者此法可行，对轻症患者易致漏诊和治疗失败。(2)在确诊后，不依靠多导睡眠仪的帮助，在病人家中设定CPAP的治疗压力。我们的作法是：第一夜用便携式血氧饱和度仪在病人家中行动态血氧饱和度(SaO2)监测，结果作为治疗前的基础值。然后于白天在医院内由技师教会患者使用CPAP机，结合患者的体型、病情严重程度，选择一经验性的治疗压力，一般为8-12厘米水柱，并在患者午休时观察数小时，然后嘱患者带CPAP机回家，夜间睡眠时试用。多数患者经2-3夜的学习、试验，基本能掌握机器的使用及鼻罩的调节，同时嘱患者的家属在其睡眠时注意有无打鼾或呼吸暂停的发生，如有，即将压力提高2厘米水柱，并随时与医生电话联系，报告使用情况，及时解决存在的问题。经1周左右的试用，患者能够熟练掌握呼吸机的使用且打鼾消失后，再次测定睡眠时的动态SaO2，并与治疗前的结果相对比，如最低SaO2在90%以上、无血氧的明显波动，证明压力合适，否则继续上调CPAP压力。(3)目前已有能够自动调定合适CPAP压力的机器问世，可以在患者睡眠时根据其上气道阻力的不同，施加合适的CPAP压力。第二天即可自动报告所需CPAP压力的最适范围。对于少数经上述方法调试失败的患者则收入病房，在医生及技师的密切监护下使用CPAP机，经过3-4天的学习、调试，大多能够取得良好效果，一周后即可出院。4、如何提高患者长期家庭应用无创呼吸机的顺应性绝大多数的中、重度SAHS患者需终身家庭应用无创通气治疗，患者是否能够长期坚持应用，即顺应性如何，是决定长期疗效、相关减少并发症、改善患者预后的关键。研究表明，患者的长期使用率为60-80%。机器的性能、病情的严重程度、对SAHS危害性的认识程度都与能否坚持应用有关。普及有关科普知识、经验丰富的技术支持、治疗过程中严密随诊、及时处理使用中的各种问题是保证病人能够坚持长期应用的根本措施。(1)帮助病人树立信心CPAP治疗需要长期坚持，医生应该耐心向病人讲解睡眠呼吸暂停的有关知识，取得病人及家属的配合，树立成功治疗的信心。(2)第一夜治疗效果不理想并不意味着治疗失败由于不少SAHS患者的记忆力、理解力减退，即使在有经验的医生的严格指导下，一般也需经过3个晚上甚至更长时间的试用及摸索才能较深地体会到治疗的效果。缩短这一时间的关键在于病人及家属与医生密切配合，及时解决使用过程中出现的问题。加强病人之间的交流也可以帮助病人树立战胜疾病的信心，获得有益的经验。(3)在CPAP治疗的初期会出现睡眠反跳在CPAP治疗的初期，重症SAHS患者会出现REM及NREMIII，IV期睡眠异常增多，即睡眠反跳，一般持续1周左右。睡眠反跳具有重要意义，因为在REM睡眠期，病人对多种刺激的反应能力下降，很难觉醒，如果CPAP的压力不够，还可能出现呼吸道的不全阻塞，引起程度严重、持续时间长的缺氧，所以在治疗的初期应严密观察，设定足够克服REM睡眠期呼吸道阻塞的CPAP压力对保证患者的生命安全十分重要。(4)鼻罩漏气的处理鼻罩要大小合适、舒适柔软、及时更换，头带须松紧适度、用力均衡，面部形态较特殊者，可在鼻罩及皮肤间垫一些松软的材料。(5)皮肤过敏及鼻梁溃疡在应用CPAP的初期，不少SAHS患者因鼻罩压迫、气体刺激而出现面部压痕或皮肤发红，起床后数小时可自行消退。除了正确、熟练地使用鼻罩外，可换用气泡型鼻罩、鼻枕式鼻罩、在皮肤及鼻罩间放置软垫。如出现了皮肤破溃或严重过敏，应停用CPAP呼吸机。(6)眼部刺激或结膜发红与鼻罩上方漏气刺激眼睛有关，严重时可发生结膜炎，需调整鼻罩的大小、位置及松紧度。(7)口干SAHS患者在治疗前大多有口干，治疗后自然消失。如不消失，可能与设定的CPAP压力不够或过高等有关，须重新设定。必要时应用下颌托、加强湿化。(8)鼻塞及鼻干15～45%的患者会出现鼻部不适，除原有的鼻部疾病未得到治疗外，与冷空气刺激引起粘膜充血水肿或过敏性鼻炎急性发作都有关系。加强湿化、温化，睡前麻黄素滴鼻。如患者出现过敏性鼻炎，可应用激素如伯克纳滴鼻。(9)恐惧感有些患者刚带上鼻罩，施加很小的CPAP压力就自觉憋气不适，十分害怕，称为幽闭恐惧，并非因压力太高所致，只是一种暂时的心理感受。应嘱患者保持心情平静，按自己平常的节律呼吸。加用压力延时功能或换用BiPAP呼吸机后会有所减轻。(10)夜间自动中断治疗有些患者在睡梦中不知不觉就将鼻罩摘掉，不能整夜坚持应用，多在治疗初期出现，可能与压力设定不足有关。也有的是因设定的CPAP压力太高或鼻罩漏气所致。(11)噪声的影响CPAP呼吸机有一定的噪音，有时会影响家人及病人的睡眠。可换用低噪音的CPAP呼吸机、更换呼气阀、将呼吸机装入通气良好的玻璃罩内、睡觉时带耳塞。5、CPAP治疗失败的处理绝大多数SHAS患者能够耐受CPAP治疗，在睡眠实验室试机的成功率达95％以上。我们的体会是，真正因为病人原因而引起治疗失败的可能性很小，多半是由于医生未能及时随诊而处理好病人遇到的问题所致。所以在确定一个病人是否能耐受CPAP治疗之前，要积极寻找治疗失败的原因。(1)CPAP使用不熟练或错误；(2)压力设定不当；(3)诊断是否正确；(4)机器性能不好，鼻罩的大小或结构不合理；(5)是否合并其它睡眠障碍性疾病；(6)是否饮酒或有未治疗的鼻部疾患。对真正的治疗失败者考虑采取以下措施(1)换用更舒适的BiPAP呼吸机及智能型CPAP呼吸机；(2)颌骨手术、UPPP手术甚至气管造口术；(3)佩戴口腔矫治器。经鼻无创通气治疗在呼吸衰竭中的应用由于无创通气技术在睡眠呼吸障碍性疾患中的广泛应用，人们积累了大量有关经鼻无创通气技术的经验；作为人机界面的鼻面罩材料及造型不断完善，传感技术的进展使呼吸模式更接近于生理需求。经鼻无创通气技术的应用范围进一步扩大。大量的临床研究证实，经鼻无创通气技术在成人和儿童，在重症抢救和稳定期患者的康复锻炼方面均有成功的应用(表1)。与传统的插管进行机械通气相比，无创通气具有许多优点，其应用范围也较为广泛，但在重症患者应用前仍需考虑其适应症及禁忌证(表2)在危重病人的救治中，应用较多的无创通气机是BiPAP呼吸机。下面以BiPAP呼吸机为例，介绍其在救治呼衰病人中的应用技术。1、上机前，应详细了解患者的病情（1）系统的病史及体检资料：血压、脉搏、呼吸频率、意识状况；皮温、皮肤颜色及周围循环情况；呼吸辅助肌用力情况；肺部听诊（2）实验室检查：血气分析，胸片，SpO22、上机前准备（1）向患者家属，护士及有关的呼吸治疗人员进行交待、解释（2）花15-30分钟向病人进行解释工作，以取得良好的配合，克服病人的焦虑情绪（3）选择合适的鼻罩，鼻面罩或口件：选择合适的种类、大小；注意保护鼻梁；防止经口漏气，带下颌托带（4）调整头带的松紧，防止鼻罩周围漏气3、选择合适的呼吸器（1）无创通气呼吸机的性能要求如下(表3)（2）选择合作的通气模式多用压力支持，但在某些神经肌肉疾病患者也可选用容量支持。（3）压力设定①压力设备包括吸气压及呼气压的设定，可根据病人的情况进行初步设定，不必一步到位，例如IPAP5-10cmH2O,EPAP由最低水平开始,大多数患者可为设定为IPAP10cmH2O，EPAP4cmH2O②FiO2一般从1.5L/min开始,最高可达50%③有关指标的调定a.IPAP每次增加2.0cmH2O,以增加通气量,COPD患者所需吸气压很少超过25cmH2O,但在胸壁疾病患者可适当高一点b.EPAP每次增加2.0cmH2O以增加FRC,须相应升高IPAP,EPAP一般在5-10cmH2Oc.FiO2应根据SpO2结束调整,有时需同时调整IPAP及EPAP。在单独调整IPAP及EPAP时,也要注意是否需调整FiO2d.各指标的调定甚至考虑是否中止无创通气治疗，换用插管机械通气治疗应根据患的临床及实验室检查而定，其中最主要的是：病人是否舒适，临床状况的改善如何，血气改变e.上机后，应密切观察半小时4、监测（1）体检（2）实验室检查（3）机器应用过程中的评估及调整①机器设定的调整②吸氧的调③鼻罩漏气的监测，皮肤的护理④湿化问题⑤并发症的观察⑥不断向患者解释，取得合作⑦进入睡眠状态后，各设定参数的调整5、撤机问题尚无明确的撤机指证，一般急性呼吸衰竭患者上机时间取决于感染等的控制情况，部分患者需长期家庭应用无创通气治疗，但大多数只需夜间睡眠时应用即可。