无创通气在急诊中的应用

无创通气在急诊中的应用无创通气是指通过鼻、面罩等方式与患者相联的无创正压机械通气（NIPPV）。“无创”和“有创”通气的差别插管本身带来的风险;气管插管使生理功能恶化;避免或减少“有创”通气所致肺部感染;提高机械通气的舒适性。表1无创通气的优点与缺点优点缺点避免了插管的并发症，如：面部受压、皮肤坏死、面罩漏气局部创伤，需要镇静剂，有误吸的危险呼吸机相关性肺炎，痛苦可引起腹胀不适，声带功能完好，可连接脱落后导致低氧血症或CO2以说话、咳嗽、进食。潴留一般缺少完整的监测装置，有时病人难以接受表2NIPPV与有创正压通气的比较连接方法死腔密封坚固性同步触发吸气相压力辅助通气的保证镇静药物使用病人的舒适性和配合清除分泌物入睡后出现上气道阻塞NIPPV罩或接口器增大较差较差需较低较低不能要求高困难有有创通气插管或切开减小好较好可较高较高可能要求低容易无无创通气的机理无创通气通过周期性的产生气道压和气流提供呼吸支持。大多数情况下选择压力控制。即PSV+PEEP（IPAP+EPAP）在曲线交叉点向EPAP转换图形信号曲线病人呼吸流速在曲线交叉点向IPAP触发益处：发现病人呼吸流速的快速变化图形触发（ShapeTrigger）通气效果取决于：设置的气道压力呼吸系统的物理特征顺应性、阻力、内源性PEEP无创通气基本原理IPAP（吸气相气道内正压）：帮助病人克服阻力，增大通气量，减少呼吸作功。EPAP（呼气相气道内压）：抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸。PSV：吸气压与呼气压的差值，PS越大，潮气量（VT）亦越大。无创通气应用指征无创通气适用于轻到中度呼吸衰竭及无明显禁忌症的病人；阻塞性通气功能不良（COPD急性加重，哮喘急性发作）；限制性通气功能不良（胸廓畸形、神经肌肉疾病、肥胖性低通气；肺实质病变（ARDS、肺炎）；心源性肺水肿；撤机（序贯通气）。急诊科中以下情况尤为适用急性加重期COPD；重症哮喘；重症肺炎；肺水肿（心源性及肺源性）；任何原因引起呼衰而又不想插管上机。NIPPV在急性呼衰中应用病理生理指征1.急性呼吸窘迫的症状和体征：中-重度呼吸困难或呼吸困难程度较平时严重；呼吸频率24次/分、辅助呼吸肌、矛盾呼吸。2.气体交换异常：PaCO245mmHg，PH7.35；PaO2/FiO2200。3.无NIPPV的禁忌症无创通气的禁忌症自主呼吸消失、微弱或很不稳定；非CO2潴留造成的神志改变；缺乏通畅的气道；频繁牟恶心和呕吐或呼吸道分泌物多；严重的高血压、近期胃部手术（一周内）、窒息、频繁发作的心绞痛、正在发生的心律失常；病人不合作。相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症（PaO245mmHg/严重酸中毒（PH≤7.20）近期上腹部手术后（严格胃肠减压者）严重肥胖上气道机械阻塞通气模式的选择、参数设定及监测NIPPV特点：高流量低压力系统，对漏气补偿能力好。PSV+PEEP，PAV等为提高舒适性和依认性，辅助通气压力PSV或CPAP从低→高调节IPAP4-8mmHg，EPAP2-3cmH2O→5-20min→目标值。表3NIPPV常用的通气参数的参考值参数潮气量呼吸频率吸气流量吸气时间吸气压力呼气压力（PEEP）参考值7-15ml/kg16-30次/min递减型，足够可变，峰值40-60L/min0.8-1.2s10-25cmH2O依患者情况而定（常用3-5mcmH2O）I型呼吸衰竭时需增加NIPPV治疗期间主要监测患者主观反应主要生命体征（f、BP、HR）鼻面罩情况呼吸生理指标变化（SaO2、VT、血气）有无并发症发生辅助呼吸肌参与呼吸及时评估对治疗反应（4-6h后好转）1-2h后复查血气临床情况改善：PaCO2下降16%，PH7.30PaO240mmHg→继续无创通气NIPPV治疗成功或有效的急性呼衰患者临床特点：年龄较小病情较轻（APACHE评分低）能配合治疗面罩漏气小无严重CO2潴留（45mmHgPaCO292mmHg）无严重酸中毒（7.10PH7.35)NIPPV后最初2小时内气体交换、心率、呼吸频率得到改善，否则应尽快调整治疗方案或改为有创通气。终止NIPPV的标准行NIPPV2h内呼吸困难症状无缓解，呼吸频率、心率、血气分析指标无改善或恶化；出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多、排痰困难低血压、严重心律失常等行NIPPV注意以下因素提示无创通气成功率较低：严重的呼衰重症肺炎严重酸血症（PH7.20)APACHEII15治疗1-2h后效果不明显NIPPV常见不良反应咽干燥罩压迫鼻梁皮肤损伤恐惧胃胀气误吸排痰障碍等无创通气在急性疾病中应用对所有相对稳定的各种疾患所致呼衰给与无创通气；如30分钟内患者病情未见改善，再考虑有创通气；对于免疫缺陷（血液病、粒细胞减少症等）；间歇无创通气与传统氧疗相比减少有创通气、并发症、重症死亡率。目前公认有效的：急性加重期COPD重症哮喘肺炎肺水肿*但应避免心肌梗塞患者中使用NIPPV。积极的常规治疗鼻（面）罩通气继续应用插管通气1～3h后如无改善（PaCO2下降16%，pH7.30，PaO2≤40mmHg）常规通气面罩通气辅助脱机PaCO2为动脉血二氧化碳分压，PaO2为动脉血氧分压；1mmHg=0.133kPaNIPPV在呼吸衰竭中的临床地位取得一定效果创伤合并呼衰ARDS早期重症SARS神经和肌肉引起的呼衰大量研究及临床实践表明NIPPV应采用个体地治疗方案NIPPV通常在应用0.5-1h即出现疗效NIPPV如无效而拖延插管时间并不增加并发症及死亡率成功的NIPPV能使患者避免插管以及由此带来的并发症早期应用NIPPV防止呼吸肌过度疲劳，改善疾病预后。