我国医疗保险费用支付方式的分析

我国医疗保险费用支付方式的分析近年来，随着经济的飞速发展，人类的健康需求日益增多，但医疗费用的过快增长一定程度上影响了人类的医疗需求，“看病难、看病贵”现象成为当前制约我国经济发展的瓶颈难题，更成为我国医疗保险制度重点探索改革的政策问题。为了有效减少医疗供方的过度供给和医疗需方的过度消费，医疗保险经办机构需要改变传统、单一的付费方式，探索建立科学、合理的多元化付费方式，将医疗费用控制前移，实现“医疗资源配置合理化”和“医疗保障有效化”的双重目标。本文主要部分共计四个章节，第一章阐述了选题意义，文献阅读等方面的问题，第二章阐述现行的医疗保险费用支付方式，并比较优缺点。第三章通过对我国和典型西方国家医疗保险费用支付的对比，得出我国现行医疗保险支付方式的问题所在，并总结出经验教训。第四章则是尝试构建我国的新型医疗保险费用支付体系，并完善配套的管理及监督体系，同时提出应该予以注意的其他问题。关键词：医疗费用，支付方式Inrecentyears,withtherapiddevelopmentofeconomy,thedemandofhumanhealthisincreasing,buttheexcessivegrowthofmedicalexpensestoacertainextent,affectedthehumanmedicalneeds,medicaltreatmentisdifficult,expensivephenomenonhasbecomeabottleneckproblemrestrictingChina'seconomicdevelopment,morebecomeChina'smedicalinsurancesystemreformfocusesonpolicyissuesthe.Inordertoreducetheexcessiveconsumptionofmedicalserviceprovidersoversupplyanddemandofmedicaltreatment,medicalinsuranceagenciesneedtochangethetraditional,singlepaymentmethods,exploretheestablishmentofadiversifiedscience,reasonablepay,themedicalexpensecontrolforward,toachievethedualgoalsofmedicalresourcesallocationrationalizationandmedicalsecurityeffective.Themainpartofthispaperatotaloffourchapters,thefirstchapterelaboratedtheselectedtopicsignificance,theliteraturereadingandotherissues,thesecondchapterofthepresentmedicalinsurancepayment,andcomparetheadvantagesanddisadvantagesof.ThethirdchapterthroughtothecomparisonbetweenourcountryandthetypicalWesterncountriesmedicalinsurancepayment,thecurrentmedicalinsurancepaymentproblem,andsummeduptheexperienceandlessons.ThefourthchapterisanewmedicalinsurancecoststotheconstructionofChina'spaymentsystem,andimprovemanagementandsupervisionsystem,andputsforwardtheotherissuesshouldbepaidattentionto.Keywords:medicalexpenses,paymentmode一．绪论1.1选题意义及研究目的随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节。随着2005年《中国青年报》刊出的由国务院发展研究中心报告的“医改不成功”———主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，我国开始了新一轮的医疗卫生体制改革。2012年3月14日，国务院发布了《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号，以下简称新医改方案），明确了2012年至2015年医药卫生体制改革的阶段目标和主要任务，提出了要“加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用”。本课题的研究目的在于通过我国医疗保险费用支付方式的分析，结合我国医疗保险支付的特点，在医疗保险费用支付方式理论的基础上，尝试构建我国医疗保险费用新的支付方式，对我国医疗保险基金管理具有一定的借鉴意义。1.2文献综述医疗保险制度是筹集、开发、配置和利用卫生资源的一种制度，支付系统就是在这种制度下利用卫生经济学理论促进资源的公平利用，被保险人在获得医疗服务后，由被保险人或社会医疗保险机构向服务提供方支付费用，以对被保险人所消耗的医疗医院进行经济补偿。医疗保险分担和抵御风险的功能主要是通过医疗保险费用的支付来实现的。社会医疗保险改革的重要职能之一就是取得医疗保险基金的平衡。而影响基金平衡的因素很多，如筹资水平、管理水平、医疗提供者和参保者的规范和控制，等等。而医改中最为困难的问题之一即是支付方式或称之为结算方式。有文献支出，目前在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。医疗消费的质量与数量主要是由是由医疗服务的供给方决定的，而医疗保险机构对医疗服务供给方的控制又是通过选择合理有效的医疗费用支付方式实现的。因此，费用控制的关键在于如何选择一个合理有效的医疗费用支付方式。目前世界上各国的医疗保险费用支付方式可以大体分为预付制和后付制两种。预付制包括总额预付制，按人头付费，按病种付费，工资制等。其中，按病种付费是美国医疗保险制度中花样繁多的医疗费用结算支付方式中最具典型代表性的支付方式，同时也是是美国医疗保险制度的重要组织部分。而后付制的典型就是按服务项目付费，这也是最早出现同时也是最广泛常见的医疗保险付费方式。我国医疗之前的医疗保险费用支付采用按服务项目付费的方式。这种支付方式比较符合当时的市场的常规，比较易于理解和掌握，操作也比较直观，适用范围广，病人选择余地大，服务要求容易得到满足等。但是这种支付方式在实际操作中存在着医疗服务量过度提供，医疗服务水平降低，医疗机构控制意识差，不良的医患关系长期难以消除，医疗保险机构管理成本过高等问题。而这些问题的存在使得我国的医疗保险费用长期居高不下。目前，我国的国医疗费用主要有三大来源：政府的财政性拨款、医保机构的第三方支付、患者自负的费用。医疗保险的费用居高不下导致看病难，看病贵的问题一直得不到切实的解决。虽然在根本上解决这个问题还是要加大政府的财政性拨款，但目前的形式是政府的资源有限，短时间内难以大量的增加这方面的财政预算性拨款，所以优化保险费用的支付方式成了缓解这一问题的比较切实有效的方法。目前我国大部分地区仍旧是按传统的服务项目收费制度，但有部分地区已经开始尝试总额预付制（如上海，杭州），也有部分地区在探索按病种付费的方式（如北京，成都）。事实上，保险支付方式供方支付方式选择的难度远高于需方支付方式。按病种付费（diagnosticrelatedgroup.DRG），又称按疾病诊断分类定额预付制，即根据疾病分类法，将疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种制定不同价格，并按该价格向医院一次性支付。其优点是有利于医院控制每次住院的费用、提高效率、减少诱导性医疗费用支出，缺点是医院可能缩短病人住院日期、编码过度(up-coding)、通过分解住院和再入院来增加病例数量等。目前，美国、德国、澳大利亚等30多个国家和地区采用这种付费方式，2007年，德国在所有医院中推广DRG，德国之前的DRG试点效果显著：750家医院的平均医疗费降低了35%，平均住院时间降低了30%。目前，我国黑龙江、北京、宁夏等地都在尝试DRG系统的建立，黑龙江省牡丹江市已经将DRG病种扩展到了600种，但是，病种名称缺乏全国统一的标准和规划仍是DRG发展的主要瓶颈，在全国范围内规范病种名称，是我国实现DRG的第一步。在这里，也可以借鉴吉林省长春市的做法，社保局首批拿出单纯性阑尾炎、白内障、疝气等10个病种，通过引入民营医院参与竞价，实现了10个病种医药费的大幅下降，平均降幅达53％，并且针对一些就诊率高和一次性根治的病种推出了“双向定额”（统筹基金支出和患者自付同时定额）的单病种支付办法，完全将超标费用转嫁给医院，有效减少了医院的诱导需求。建立医保经办机构与医。当然，按病种付费也是存在相当问题的。其一，如何为一个病人进行恰当的DRG分组。通常情况下，病人具有多个诊断，DRG分组受主要诊断的严重影响。医学研究所的一项研究指出，诊断的次序是造成错误分组的主要原因。该研究发现，在主要出院诊断中存有35％的误诊率。如果依据医院获取补偿最大化的标准进行主要诊断和次要诊断分类的话，则其对医院补偿有何影响？一项研究对此问题进行了调查，结果发现如果在实际中利用这种再分类方式作为补偿的目标，那么医院的病例组合费用将上涨14％，医院将获得意外的收益。在许多情况下，诊断的次序是可以适当更改的。而医院所应用的商业软件程序，其是根据医院要求，可对主要诊断或次要诊断给以适当交换的软件，因此，该程序可以选择补偿价格高的诊断进入DRG分组。一般来说，病人的诊断常常存在不确定性。在诊断不确定性条件下，医生们可以受到“教育”，从而有意识地去挑选某种DRG分类。随着适度的诊断再分类，“DRG蠕变”现象（指医生根据自身的利益和受到的“教育”对DRG分类缓慢调整变化的一种现象。）将变得合理化。若此，则医院针对DRG所采取的一种措施，就是将病人重新分类到高补偿价格的DRG分组中。其二，现行的分类表没有考虑病人疾病的严重程度。由于DRG用来标识特定病人服务的资源费用，它并没包含某些病人特征的影响（如疾病的严重程度），这将导致对那些治疗危重病人的医院补偿不足。一项研究发现，病人病情严重程度在各医院间差异极大。一些医院治疗的重症病人比例很高。医院针对DRG支付体系的第二项措施就是不愿接受重症病人，对其挑三拣四。此外，针对DRG支付体系，医院还相应采取了许多对付措施，这些均值得考虑。DRGｓ并非是以生产已知DRG下的效率最高医院的最小成本来作为制定基础的，相反，它是以提供一种DRG服务的众多医院平均成本来作为制定的基础。因此，对于任一医院，其DRG价格有可能高于实际成本，也可能低于实际成本。如果某种DRG的价格高于某一医院的实际成本，该医院可能将扩大该种DRG服务量。为了使利润最大化，一个企业会将产量点定在边际成本等于边际收益的水平上。在DRG支付情况下，该点则是指DRG价格。为了增加盈利性DRG的数目，医院可能情愿增加成本来吸引病人或医生。如果医院间可以进行价格竞争，以争夺老年医疗保险计划病人，则医院可以通过免收老年医疗保险计划患者的住院起保额而降低价格。然而