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1.遴选的问题3.4.1摇规范科学的基本药物目录遴选和调整机制摇国家应促进基本药物的推广和使用,建立起规范科学的基本药物目录遴选和调整机制,定期进行目录调整,使之符合当前实际,确保国家基本药物目录的主导地位。各地根据当地情况可以对目录进行适当增加,但应保持在恰当的比例之内,否则如各地增加较多,则会使国家基本药物目录边缘化,失去了制定国家基本药物目录的意义。从2009年版各省增加情况看,有的省份两者之比为58.7%和41.3%,浙江省为60.9%和39.1%(国家基本药物307种,省增补150种)。另外应加强基本药物的安全质量监管和建立基本药物监测信息系统和绩效评估制度,以利于目录进一步充实、完善。同时为避免部分基本药物价格较低导致无法供应,国家应对价格较低的部分基本药物进行价格保护,促进其生产和流通。对中医医院而言,为提高中医院基本药物使用比例,除了国家政策对各级医院的品种和使用比例要求外,对中医院可以另有中成药基本药物的使用品种和比例要求,以进一步提高其使用水平。2．4基本药物与居民需求脱节在遴选基本药物时没有充分考虑社区居民的用药需求，存在一定的局限性［1］。我国东中西部地区间社会、经济、文化、疾病谱和用药特点的差异，导致该版本所遴选出的基本药物不能完全满足浙江省居民的基本医疗需求，尤其是居民对部分药品存在心理依赖性和偏好［2］。2009年底，国家基本药物制度在全国范围内逐步推行后，遇到基层医疗机构医务人员、普通患者、药品生产和流通等领域的疑虑和阻力，因基本药物制度的遴选机制没有充分吸收基层医疗机构的用药特点与需求，导致各地方政府推行此项制度困难较多，亟需进一步完善基本药物品种不能满足基层的实际需要目前，国家基本药物和省增补的基本药物的品种偏少，因地区疾病谱不同、用药习惯有别[5]，存在基层接受度高的药物没进入基本药物目录的现象，特别是高血压、糖尿病等慢性病用药尤其明显。虽然设立了过渡阶段，允许使用20％的非基本药物[6]，但还是难以满足临床需要，导致部分居民在当地基层医疗卫生机构购不到药，反而要转到“大医院”购药；基层医疗卫生机构也担心，“一刀切”地长期使用相同的药物，易使患者产生耐药性，并将限制基层医疗卫生机构符合当地特色的专科业务的发展。“小病进社区，大病进医院”是“新医改”解决看病难的思路之一，而由于基本药物品种限制，阻碍了“新医改”“医疗下沉”目的的实现。2．1目录遴选证据不足，范围较窄，不能满足群众的用药需求和机构的功能需求目前，我国基本药物制度主要是以制定《国家基本药物目录》的形式体现，合理基本药物遴选工作是国家基本药物制度的基础，有助于整个医药系统的高效运转。但我国现行目录收录品种是通过专家进行综合性、宏观性和概念性的评价得出的，缺乏量化标准也无量化原则，难以评价优劣[24七5I，长期下去，我国实施基本药物制度的效果将受到严重影响。另外，儿童专用药和适用于儿童的剂型、规格很欠缺。世界卫生组织颁布《wHo儿童基本药物示范目录》旨在指导成员国建立儿童基本药物目录，而我国却暂未制定，造成儿童基本用药供需失衡。有学者[26]认为基本药物是儿科用药首选，事实上儿童还易患成人易患病，对一些特殊的疾病如呼吸道感染和腹泻比成人更易感【2⋯，这提示今后目录完善工作应全面考虑儿童用药需求，逐步建立合适的儿童基本药物目录，以弥补目前需求量大而供应空白的现状。张佩渠等[28]研究发现：实施基本药物制度后，济南市基层医疗机构发展专科的药品品种受限，医疗技术质量滑坡，制约机构的长远发展。南宁[29|、上海[30|、宁波[311及内蒙古奈曼旗[32]在实施过程中也出现了类似问题。我国使用《基本药物目录》强制性控制医生处方行为，但国际上鲜有国家采用这种做法，所以未来在《基本药物目录》使用政策上应进行调整。如印度德里为了确保基本药物目录在所有医院有效使用，规定医院只有10％的药品支出可以超出基本药物目录，在一些专科医院可达20％，这既给予医疗机构和医务人员一定的用药自主权，也可以实现基本药物制度的目标。2.定价问题3.3基本药物在遴选和定价方面存在问题，影响基本药物可及性和可负担性一是群众及乡镇卫生院常用药品未出现在中标目录内。一些基层需求量大，有口碑的常备药品，如:白云山板蓝根等，未出现在招标目录内;还有就是基药实施后部分患有慢性病的群众发现在乡镇卫生院配不到自己长期服用的药物，改变原来的用药习惯不适应，直接到药店或上级医院购买。二是所招药品的剂型品规和厂家过多。进入招标目录内的基本药物大多会选择三个以上的剂型，对应每种剂型又会选择2－5个品规，每种品规又会选择不同数目的生产厂家。以0.9%氯化钠(大输液)为例，进入基药平台的共20个规格，其中仅100ML(玻瓶)一项就有23个厂家在列。由于各个乡镇卫生院的选择多样，无法统一配送或按照同一配送路径配送，造成配送困难。三是药品疗效差异性大。基本药物虽以仿制药为主，但由于工艺、原材料的不同，同种药品的药效也会有差异，医务人员对部分厂家生产药品的疗效和安全性不够了解，不敢随意处方。四是部分药价不降反升。乡镇卫生院能够吸引群众就医的原因之一就是价格低廉。实施药品零差率销售后，约有15%～20%的药品价格不降反升，不仅没有起到降低药品费用的目的，也削弱了乡镇卫生院此前拥有的药价优势，影响群众就医积极性。3.补偿机制收入不足3.4基层医疗卫生机构发展面临挑战药品“零差率”销售所带来的好处不言而喻。然而，在实施国家基本药物制度的初始阶段，也凸现了一些问题。一些乡镇卫生院反映，由于门诊量增加很大，原有的工作人员很难满足患者就诊需求，卫生院的工作人员都处于超负荷工作状态；同时，缺少了药品的利润，财政补偿又不到位，致使乡镇卫生院没有资金用于购置新设备。此外，乡镇卫生院期盼能够结合临床用药实际，酌情扩大基本药物品种范围，并增补一定额度的常用非基本药物，与基本药物一样实行“零差率”销售。建立国家基本药物制度，实施药品“零差率”销售，从根本上打破了基层医疗卫生机构以往“以药养医”的格局。该制度实施前基层医疗卫生机构药品收入一般占总收入的70％以上[7]，实施后基层医疗卫生机构失去了维持正常运行的主要经济来源，如果财政不投入或投入不足，一方面基层医疗卫生机构将立即面临“失血休克”的危险；另一方面医务人员也将因收入水平下降而影响队伍的稳定，影响基层医疗卫生机构的长期发展。1.3补偿机制问题试点的基层医疗机构所有药品均实行零差率销售,此举已影响基层医疗机构的收入,基层医疗机构面临生存问题,普遍提出补偿请求。但基本药物政策既然作为一个制度,涉及基本药物的生产、流通和使用过程,在生产、流通环节,同样也存在招标限价、企业让利的情况,仅仅考虑对部分使用方(基层医疗机构)予以补偿,显失公平。从各地的情况来看,基层医疗机构使用基本药物的资金保障主要有两种方式,一是财政补贴,二是医疗保险基金补偿。但有学者认为,医疗保险基金是通过社会来筹集的,社会筹集的资金是不能用于补贴公共政策的,医疗保险基金应专用于保障参保人员的基本医疗,用医疗保障基金直接补偿基层医疗机构的做法并不合适[4-5]。2．3机构补偿不到位。影响服务质置和机构生存在新医改路上，基层医疗机构被赋予新的改革任务一一实行基本药物“零差率”销售。对基层医疗机构而言，实施新政策的要求加上本身存在的发展问题，迫切需要一套完善、长效的补偿机制。这不仅是保障“零差率”制度运行的基础，更是基层医疗机构可持续发展的必然要求。但就目前的补偿机制来看，仍存在不少亟待解决的问题。北京、上海等地为代表的“收支两条线”补偿模式难以调动基层医疗机构积极性[39。40]。深圳等地为代表的政府全额补偿模式，使政府的财政支付能力面临严峻考验【4“。胡霞等[42]调查表明：南京市绝大部分人认为政府补偿有待改善。冯真等[43]对浙江省拱墅区社区卫生服务机构的调研发现：存在的主要问题包括财政补偿不到位、不及时，“隐形”缺口巨大；绩效工资不到位，医务人员收入水平降低。由此，我们不难大胆提出一种设想一一基层医疗机构医务人员普遍为自己的收入担心，不仅损害患者权益，更为严重的是将会滋生出其他牟利方式，最终将无法保证卫生事业的公益性。4.多方配合、其他辅助机制3.4.3摇多方配合落实基本药物制度摇除了国家、医疗机构外,促进基本药物的使用也与患者有关。如何让患者接受使用基本药物,虽然各地政府部门均对基本药物制度进行了宣传,但宣传力度明显不足,使百姓对使用基本药物的好处和意义认识不充分,加之长期的用药习惯短时间内难以接受基本药物。据上海的一项调查结果显示[3],仅有不到50%的受访者知道上海市正在实施国家基本药物制度;而对于制度中涉及的基本药物的相关情况,知情率甚至不到15%。因此,要加强合理用药舆论宣传与教育引导工作,普及公众合理用药常识,改变不良用药习惯,提高群众对基本药物的认知度和信赖度。除了加强宣传外,也应与医疗保障部门积极配合,在患者的年度医疗报销上对使用基本药物有一定的比例要求,让基本药物的使用变成除了国家要推广使用,医院要积极使用,患者也想使用,对患者也有比例要求,而不是仅要求基层医疗机构全部配备基本药物,而出现患者涌向上级医院就医配药的现象。落实基本药物制度是一个逐步完善的过程,在这一过程中,既需要国家政策的推动,也需要相关部门的积极配合,包括卫生行政部门和社会保障部门的密切合作,确保医疗机构推进使用基本药物,社会保障部门也有相应政策提高基本药物的使用比例。对于中医医院在目前的政策下更应该使用基本药物,将高比例的使用基本药物变成医院的基本政策,这样既保证患者的治疗需求,又促进了合理用药,减轻了患者的经济负担2．2基本药物制度实施缺乏辅助政策支持国家基本药物制度实施之后，浙江省在财政税收、药品定价、医保报销、薪酬分配、人才流通等相关政策没有形成合力，依靠单一的政策制度很难落实这项制度。由于各级政府长期对卫生财政投入不足，药品加成政策被广泛滥用严重，妨碍了国家基本药物制度在基层医疗机构的推广和使用，造成了患者和社会的不满［4］。5.药物质量2．2供应保障各环节缺乏指导标准。导致药品质量难保证、供应不及时当前基本药物招标采用“双信封”采购制度，各省还加上与其他省份比较的办法。虽然这些办法使基本药物价格较过去大幅降低，但违背了基本药物遴选和采购所坚持的“质量优先，价格合理”的基本原则。莫秀清等[33]认为基本药物的招标采购、配送缺乏客观评价指标，唯低价是取，忽略药品质量。已有证据[34‘361表明：在发展中国家劣质药品占有相当的比例。实施基本药物制度的初衷是好的，但相关部门应严把质量关，切勿本末倒置。造成基本药物供应不及时现象的原因是一些中标药品生产企业因利润低、临床需求量少而停产。对甘肃和山东的调查发现，之前很多中标企业仅生产了要求的60％[37|。韩希成[38]认为各地对相关文件理解不统一，“行业垄断”“行政色彩”“地方保护主义”等现象也使药物配送力度大打折扣。2．4宣传、教育与培训力度不够。政策执行力不强目前，我国医务人员普遍表现为基本药物制度相关知识不足H“。黎石宝H51对365名医务人员调研发现：仅1s1人熟悉基本药物，知晓率仅为41．37％；对处方药与非处方药、国家基本药物和国家基本医疗保险药品3个概念进行调研，知晓率分别为61．9％，16．2％和21．9％，显示医务人员对基本药物及相关概念知晓率较低。闫抗抗等[46]研究377名基层医师对国家基本药物制度的认知情况，结果发现：只有33．2％的基层医师在过去2年间至少参加过1次国家基本药物制度的相关培训。知．信．行模型认为：知识是基础，信念是动力，行为的产生和改变是目标，这提示加大基本药物制度的宣传力度是基本药物制度在我国顺利推广，群众愿意接受的必要条件。wHo在2001年就尝试将基本药物知识应用于本科生和研究生教育的出版物[47|，有丰富经验值得我国借鉴。另外，黄宇锋等[48]认为医患双方对基本药物知晓率低与基本药物制度现有实施依据缺乏法律监管有关。因此有关部门在政策调整时也应注意确保基本药物制度的立法保护，国内学者提出了如下思路作为参考：