早期排气与延迟排气对自发性气胸预后的影响

1早期排气与延迟排气对原发性自发性气胸疗效的差异比较吴立平甄永强杨晓明刘婷滕琳杨艺【摘要】：目的：探讨早期排气与延迟排气对原发性自发性气胸疗效的影响,比较近期疗效和并发症。方法：对264例性自发性气胸随机分为早期排气组142例（3天内）和延迟排气组122例（第7天）治疗，观察近期疗效住院时间、失败率，随访2年观察远期疗效复发次数、胸膜粘连等指标。结果：住院时间：早期排气组与延迟排气组分别为18±6天，6±2天；早期排气组，气胸量在20-50%者51中有44例第一次抽气后气胸量增加改为胸腔插管引流;气胸量大于50%行插管引流98例,12例持续漏气转胸外科手术。延迟排气组122例中有例81一次将气体抽尽，41例初次抽气出现咳嗽/呼吸困难加重，次日全部将气体抽尽，无气胸加重/复张性肺水肿的发生。无失败需要转外科者。两组比较近期疗效有差异显著性。2年内随访例数243例，早期排气组随访128例，延迟排气组115例。复发：延迟排气组5例；早期排气组29例；经外科手术者全部无复发。两者比较有显著差异。胸片显示胸膜粘连：早期排气组与延迟排气组分别为79例和0例，两者比较有显著差异。结论：干预时间早晚影响预后，延迟排气治疗原发自发性气胸安全、创伤小、缩短住院时间，胸膜粘连和复发率低。关键词：原发性自发性气胸；排气；复发ComparisonoftheinfluenceonexhaustingairearlyvsdelayedinspontaneouspneumothoraxWulipingzhengyongqiangyangxiaomingliutingtenlingyangyidepartmentofRespiratory,Weifang’speoplehospital,shangdong261041,Chinaabstractobjectivetostudytheinfluenceonexhaustingairearlyvsdelayedinspontaneouspneumothorax.Thepresentprospectivestudywasdesignedtoevaluatetheefficacyandcomplications.Methods242patientswithprimaryspontaneouspneumothoraxrandomlyallocatedtoearly(＜72hours)作者单位：261041山东省潍坊市人民医院呼吸科通信作者：吴立平，Email:[e-mail]135064775222group(n142)ordelayed(＞6days)exhaustairgroup(n122),investigatedtherecentsuccessrates,averagetimeinhospital，recurrencesrates,pleuraadhesionrates.resultsaveragetimeinhospital:earlygroupanddelayedgrouprespectivelywas18±6dvs6±2d.Inearlygroup,sizeofpneumothoraxamong20-50%,51subjectswereaspiratedand44of51subjects’sizewereincreasedafterfirstaspiration,whereafterweresubsequentlytreatedbyintercostaldrainage.sizeofpneumothoraxmorethan50%,98patientsbyintercostaldrainagetreated.12of142patientswithpersistenceleakairtransferredtosurgery.Indelayedgroup,Inalloutof122aspirationsweresuccessfulatthefirsttime.Thereweresignificantdifferencesbetweenthetwogroupsinrecentsuccessfulrate.29ofthe128patientsinearlygroupand5ofthe115hadarelapsingpneumothoraxduringthe2yearfollow-upperiod.79ofthe128patientsinearlygroupandnoneofthe115hadradiographicpleuraladhesionsappearances.ConclusionInterventionearlyordelayedinfluencetheprimaryspontaneouspneumothorax.ThesedatasuggestthatDelayedinterventionisaneffectiveinitialtreatmentstrategyforpatientswithPSP.Therearesafety,shortertimeinhospital,fewerpleuraladhesionsandrecurrenceratesbydelayedinterventiontreattheprimaryspontaneouspneumothorax.Keywords:primaryspontaneouspneumothorax；Exhaustair；recurrence原发性自发性气胸（primaryspontaneouspneumothorax,PSP）十分常见，年发病率男性约18-28/10万、女性约1.6-6/10万（1）。尽管1993年英国胸科协会首次制定了指南，但何种干预治疗是首次发作的PSP--尤其是气胸量大于20%者的最佳治疗方案，在临床实践中不同地区、不同科室仍然存在相当大的差别（2），原因是缺乏足够的多中心随机对照研究和对气胸破口如何愈合没有足够的认识。3我们在临床实践中观察到相当多的气胸患者（尤其是在发病3天以内者）经针吸抽气处理后气胸量反而增多，症状加重，只好再次插管引流，插管引流长期不愈合的现象。干预治疗距气胸发病时间是否影响预后，尚未见系统研究报道。我们自1998年7月—2006年6月对PSP（气胸量＞20%）患者采用早期排气和延迟排气治疗，对照比较，观察住院时间、失败率和随访2年内的复发率、胸膜粘连等指标，发现治疗干预时间早晚影响预后。现报告如下：对象与方法：研究对象为PSP，气胸量在20%以上，包括3次以内复发气胸患者。除外继发性气胸（胸部CT/胸片证实为无明显支扩、肺大泡、肺结核、脓气胸、胸膜粘连、胸部肿瘤等）、张力性气胸（严重呼吸困难、紫绀、大汗）和少量气胸量（小于20%）。患者常规卧床、吸氧（3-5L/Min）。发病时间小于3天者随机（随机数字表）分为延迟排气组与早期排气组。首先向患者及家属讲明现今气胸治疗的现状，解释清楚为什么要采用延迟排气的理由，争取患者及家属的理解配合，并签写患者知情同意书。如果患者及家属拒绝延迟排气者则划归早期排气组立即排气；如果发病时间已经大于3天者则分在延迟排气组。延迟排气指等待到发病1周（第7天）再行排气处理；早期排气指患病3天内采取排气干预措施。早期排气组按照我们科气胸治疗常规方法处理。即气胸量在20%-50%者采用单纯抽气，如果有效，次日再次抽气；若两次失败改为胸腔插管引流排气直至气泡停止，夹管观察24小时，胸透或胸片证实完全肺复张后拔管出院；气胸量大于50%者采用胸腔插管水封瓶闭式引流直至气泡停止，夹管观察24小时，胸透或胸片证实完全肺复张后拔管出院。延迟排气组用胸膜活检套管针置入细管抽气，只要患者没有咳嗽或呼吸困难加重，尽可能缓慢一次抽尽。若患者出现咳嗽、胸闷则停止抽气，保留细管次日再抽气，直至气体完全抽尽，并保留观察24小时，经胸透或胸片证实无气者拔管出院。对比观察入院时气胸量、年龄、性别、吸烟史、复发患者病例；平均住院时间、转外科治疗例数，随访2年有无胸膜粘连及复发等指标。统计学处理：所有资料采用SPSS12.0统计软件处理，计量资料用x±S表示，采用student’t检验，计数资料采用x2检验，p0.05认为有统计学意义。4结果：共收治自发性气胸328例，符合观察治疗标准有264例，64例继发性气胸除外（COPD57例，肺淋巴管肌瘤病1例，张力性气胸2例，脓气胸4例）。122例实施延迟排气，142例早期实施排气处理。平均年龄：延迟排气组，28±10岁，早期排气组，27±11岁，两者比较无显著差异。吸烟史：延迟排气组，13例，早期排气组，18例，比较无差异。入院时气胸量(占单侧胸腔%)：延迟排气组，75±15%，早期排气组，70±10%，两者比较无显著差异。（表1）平均住院时间：延迟排气组6±2(天)，早期排气组，18±6(天)。早期排气组，气胸量在20-50%者51中有44例病人（86%）在第一次抽气后出现气胸量增加、呼吸困难加重，两次抽气无效后改为胸腔插管引流，单纯抽气无加重者7例为距发病时间已接近3天者。单纯抽气而无加重者胸腔抽气次数均大于2次。早期排气组中，单纯抽气者44例与气胸量大于50%行插管引流98例比较，两者住院时间比较无统计学差异，但单纯抽气者平均住院天数要长3天。12例因复发插管（最多达5次），持续漏气转胸外科手术治疗，术中见胸膜广泛粘连，支气管胸膜漏。延迟排气组122例中有例81一次将气体抽尽，41例因初次抽气出现咳嗽/呼吸困难加重，次日全部将气体抽尽，最多抽气量达2.6L,未见气胸加重/复张性肺水肿的发生，无失败需要转外科者。两组比较近期疗效有差异显著性。2年内随访例数243例，失访21例，其中早期排气组随访128例，延迟排气组115例。复发：延迟排气组5例，早期排气组29例，经外科手术者全部无复发，前两者比较有显著差异。胸片显示胸膜粘连：延迟排气组未见明显粘连，早期排气组中有79例可见明显的粘连带,两者比较有显著差异。（表2）讨论：PSP十分常见，气胸量小于20%者处理意见一致，无需治疗。而大于20%者的治疗措施在不同地区、不同科室千差万别，从单纯观察、细针抽气、胸腔插管引流、胸膜粘连到更为积极的干预措施包括电视胸腔镜等，均有应用到首次发作的PSP治疗报道（3-9，13）。Harvey等随机比较采用细管抽气与胸腔插管引流治疗首次发作的原发自发性气胸其住院时间和一年内的复发率无显著差异（6，10）。将抽气作为首选治疗者认为：其具有简单方便、经济、痛苦小、损伤小、住院时间短的优点；而将胸腔插管作为首选治疗方案者则认为：抽吸排气难以使肺完全复张、5有损伤肺和因反复抽气无效需再次插管引流反而延长住院时间、病人遭受的不必要的穿刺和复发率高的弊端。呼吸科多选择细管抽吸,胸外科偏爱胸腔插粗管引流。我们认为之所以出现这种现象的重要原因是治疗的出发点针对如何尽早使肺复张，而很少关注如何及早让破口自行愈合。虽有应用放射性核素观察破口是否封闭的研究（12），但不能因为无核素从破口溢出就代表了破口完全愈合，只表明破口封闭了。所有资料的研究对象几乎都没有考虑到干预治疗距气胸发作的时间因素,仅Andrivet等对干预措施与发病时间进行过探讨，观察到72小时抽气与立即抽气处理结果无显著性差异（11）。出现这种结果的原因我们认为是72小时组织不可能完全修复，潜在破口依旧存在，只要打破破口内外压力变化，破口定会再次裂开，依然属于早期干预。我们根据1期伤口愈合的时间通常在1周左右为依据，将伤口完全愈合的时间点作为延迟排气的时间点定为发病后第7天。为探讨排气干预距发病时间与预后的关系，我们随机分为延迟排气组和早期排气组治疗328例PSP患者。延迟排气组和早期排气组的年龄、气胸量、吸烟史、复发病例数相近，比较无差异。延迟排气组采用发病一周（第七天）后用胸膜活检套管针置细管抽气的122例病人中，有81例一次将气体抽尽（占66%），41例因初次抽气时出现咳嗽/呼吸困难