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人民军医)**)年第&’卷第#期!总第’期$.!!(.一器官组织!多中心源#生长$%同一系统为多&不同参!考!文!献器官%系统较少&与文献报道一致’!()因此&在随诊过程中要特别注意鉴别同一器官%同一系统的癌肿!卫功铨&邢文群&马迎春B肺癌患者多原发恶性肿瘤的诊断和治是复发%转移还是新的原发癌&两者的治疗原则和预疗***附例报告河南肿瘤学杂志&&!$+&B%%’$)(后截然不同))!陈福进&曾宗渊&赖国强B并存甲状腺癌的多原发恶性肿瘤***附例临床分析癌症&&!$+从发生间隔时间可见&本组也符合198发生$B%%&!’&)(杨学全多原发恶性肿瘤例河南肿瘤学杂志&!$+!!B!BB%%’$&次数越多&平均间隔时间越短’&(的规律)在多数第)($%第原发癌发生时间内&恰好是第癌复发或转&!李全业&王!俊&李!黎B多原发性大肠癌B实用肿瘤杂志&)!移阶段&应特别警惕误诊)癌肿病人患第)种原发&!$+%%&%)%(癌的机会比正常人大倍’’()’!姜淑云&张乃武&周珊珊B多原发恶性肿瘤的探讨B河北医学&本组符合吸烟与呼吸道%消化道及尿道等处癌&!$+%%#)!%$#!张立力&张振书&张亚力B胃肠道多原发恶性肿瘤!’例分析B中肿有关的报道’#()因此&戒除烟酒对预防198有华内科杂志&&!$+%%%!$)$$重要意义)另外&家族因素也应引起重视)!编校+黄栩兵收稿+**$!)***$))我国老年人脑血管疾病研究概况**(!*!北京!北京医院!王新德!!脑血管疾病多见于中老年人&以动脉疾病为多第)位为脑血管疾病&!B*’人,*万)见&尤以脑卒中值得重视)/!老年人脑血管疾病的危险因素$!流行病学/1$!老年人高血压病!高血压病常常是引起脑出脑血管疾病的发病率%病死率%患病率和致残率血和腔隙性梗死的独立危险因素&所以控制高血压均较高)脑血管疾病%冠心病和肿瘤是人类死亡的很重要)目前有效地控制高血压病的药物较多&所三大疾病)据统计&我国脑血管疾病的自然人口发以脑出血的发病率有所减低)脑血管疾病病人中多病率为每年&$(人,*万&患病率为)’!#)*有高血压病&约占#’C)单纯收缩期型高血压在老人,*万&病死率为每年(%$%人,*万)#*岁以年人群中发生率较高&并随年龄的增长而增高&约为上老年人脑血管疾病的平均发病率和病死率更高&老年人高血压$B’C&同时老年高血压病人脑梗死分别为!)’B(人,*万和$$#B人,*万)脑卒的发病率也较正常血压的老年人增高)!倍以上)中%!C发生在’*岁及以上人群&(’C以上为老年我们研究了经头颅8;确诊的脑卒伴高血压!**例人)目前我国脑血管疾病占人群死亡原因的第)中混合型高血压)*例&单纯收缩期型高血压$位)%%$年脑血管病的病死率为)!B!#&占总死亡例&其他型高血压共$例)无论出血性和缺血性卒人数的)*B)’CB在我国生存的脑卒中#**万人中&中均以混合型高血压所占比例最大-单纯收缩期型(’C不同程度地丧失劳动力&&*C重度致残)脑血高血压易导致缺血性脑卒中)以上情况说明&脑卒管疾病不仅严重影响病人的生活质量&而且带来沉中与高血压密切相关&所以防治高血压是卫生保健重的家庭和社会负担&由此耗费的医疗费用也是惊的重要任务)老年人高血压的发病机制为大动脉顺人的)据%%$年中国卫生统计提要#中公布的城应性减退%总周围血管阻力增高%肾脏排钠功能减退乡居民前*位死因顺位&城市地区前*位死因顺和交感神经系统!+受体功能亢进等)但$*岁以上位中&第位为恶性肿瘤&!%B)$人,*万-第)位老年人中脑卒中有时与血压呈负相关)这样对高血为脑血管疾病&!(B()人,*万)农村地区前*位压的治疗要谨慎)由于高血压病不断增加&脑卒中万方数据死因顺位中&第位为呼吸系病&&)B*#人,*万-也随之增加))!!$)/1/!老年人糖尿病!糖尿病是引起脑血管疾病的危险因素之一!老年人糖尿病多为)型糖尿病极少数为型糖尿病!前者系多基因遗传性疾病!若糖尿病未能很好地控制就会导致动脉壁的变化和促进脑动脉粥样硬化!脑血管疾病伴有糖尿病者占*B(C!老年人糖尿病组和非糖尿病组中脑血管疾病的发病情况分别为!!B%C和)B*C前者明显较后者为高!患有糖尿病的老年人中脑梗死的发病率较正常老年人增高)!倍!上海%$(%$%年的系列研究证实糖尿病发生缺血性脑血管病的相对危险性为#B$$但糖尿病与出血性脑血管病的关系未能确定!我们报告的#糖化血红蛋白在急性脑卒中应激性和糖尿病性高血糖鉴别中的应用$一文中说明血糖升高对脑卒中的预后有较重要的影响!这可能是因为缺氧同时血糖增高使无氧酵解增加酸性产物堆积使细胞内外酸中毒加重进一步损伤了脑部能量代谢过程!因此在脑血管病的急性期特别是糖尿病患者必须及时控制高血糖!/12!心脏功能障碍!脑梗死可出现于心脏疾病如风湿性心脏病%心肌梗死%慢性心衰和周围血管疾病!心房纤颤在老年人是引起脑梗死的主要原因占*C)*C!脑血管疾病伴有心脏病者占%B*C!我们研究了各种类型的心脏病伴房颤!#$例并以不伴有房颤的心脏病!%%例为对照前者发生脑栓塞为’例占!B!C后者!(例占%B!C!心脏病伴房颤患者中脑栓塞的发生率分别为风湿性心脏病!)B’C缺血性心脏病!B#C风湿性心脏病合并缺血性心脏病!$B#C其他类型心脏病)!B%C!缺血性心脏病患者中老年人脑栓塞的发生率高于非老年人!我们又报告了心肌梗死)%(例并发脑卒中!例占&B&C!脑缺血性卒中多见于心脏前壁或广泛性心肌梗死!心肌梗死时脑部症状与心脏症状可同时发生也可先后发生!)C同时发生于急性心肌梗死&*B$C发生于心肌梗死的后期!房颤引发的血流动力学改变的病死率增加)倍卒中及血栓栓塞事件较非房颤者增加’倍!/1!!高脂血症!高脂血症能促进动脉粥样硬化为脑血管疾病的危险因素之一其中中性脂肪也称低密度脂蛋白&WAW’是进攻性的脂质也就是能促进动脉粥样硬化而高密度脂蛋白&OAW’是防御性的也就是能防止动脉粥样硬化!根据作者对脑血万方数据管疾病&)’例的血清蛋白分析显示OAW胆固醇人民军医)**)年第&’卷第#期&总第’期’和载脂蛋白/明显降低因而认为OAW减少是脑血管疾病的危险因素之一!高脂血症的控制主要是注意饮食和加强体力活动等!2!脑血管疾病的总分类构成比我们前瞻性地观察了经8;检查证实的脑血管病&**例中男)$例&(*B!C’女%例&)%B(C’非老年人组脑梗死为#$B$C脑出血为)B%C老年人组分别为##B)C和)(B’C两者无明显的差别仅老年人组脑叶出血略高于非老年人组分别为*B(C和)B!C!脑缺血性病变在非老年人组和老年人组皆以腔隙梗死为主占$*C左右!老年人无症状脑梗死是常见的!在8;或1-2检查可见腔隙灶而无相应的卒中史和体征的患者!!!老年人脑血管疾病的临床类型老年人脑血管疾病可按临床发生发展的速度%轻重程度和病理演变过程分为出血性脑血管疾病和缺血性脑血管疾病!!1$!出血性脑血管疾病!老年人出血性脑血管疾病仍以脑出血为多见其次为蛛网膜下腔出血!老年人脑出血的病因多为高血压%脑动脉粥样硬化所引起也可为淀粉样血管病变所引起!脑出血的住院病死率也较高并随增龄增高而增高!脑出血可分大脑出血%脑干出血%小脑出血和脑室出血!大脑出血又分为基底节区出血%皮层和皮层下出血!基底节区出血有外侧型%内侧型和混合型!种类型!外侧型是由于壳核出血内侧型是由于丘脑出血混合型是由于出血范围广侵犯内侧和外侧区故称为混合型!临床上内侧型和混合型较外侧型为重!脑干出血占脑出血的’B*C!B&C多发生于脑桥!以往脑桥出血多为重症但自8;检查开展以来脑桥少量出血者临床上症状较轻病死率低这就改变了对脑桥出血的概念!小脑出血并非罕见发病年龄以#*岁以上老年人为多见!临床上可分为(&’暴发型占)*C!&)’普通型占#*C!&!’假性脑瘤型占)*C!考虑有小脑出血的可能者应及早进行脑8;检查!老年人脑组织有不同程度的萎缩脑神经细胞代偿能力也差所以发生脑出血时虽然出血范围同中年人一样但其神经系统缺失症状和体征远较中年人为重意识障碍程度更为突出且不易恢复!另人民军医)**)年第&’卷第#期$总第’期%外!老年人多有多脏器病变!一旦发生脑出血就互相影响!容易出现并发症!使病情复杂!增加老年人脑出血的病死率!也给治疗带来很大的困难老年人蛛网膜下腔出血也较常见!是血管破裂!血液进入蛛网膜下腔所引起老年人由于生理特点的不同!蛛网膜下腔出血有其特殊的临床症状中#青年中!头痛是蛛网膜下腔出血的主要症状!但老年人则不明显!这提示可能与老年人对头痛反应迟钝和疼痛阈明显增高有关另一个突出的症状是意识障碍!占(!B*C意识障碍与病情的严重程度和年龄有关!年龄越大!发病时意识障碍越多见!这可能由于老年人有脑动脉硬化!相对脑供血不足和神经细胞功能减退!一旦蛛网膜下腔出血#颅内压增高就产生脑组织缺氧和水肿!更易加重意识障碍老年人蛛网膜下腔出血时其脑膜刺激征如颈项强直的阳性率高!但其出现的时间有时直到发病后#I才出现因此老年人突然出现血压升高#意识障碍!虽无疼痛和脑膜刺激征!仍应考虑蛛网膜下腔出血的可能老年人由于淀粉样血管病变易引起脑叶出血!视病情进行外科手术!1/!缺血性脑血管疾病!可分为短暂性脑缺血发作#脑血栓形成和脑栓塞以上情况均可发生于供应脑部的两个动脉系统即颈动脉系统和椎+基底动脉系统老年人短暂性脑缺血发作占)’B!C!多发于男性!男女之比为)B’h临床表现为发作性言语#运动和感觉障碍!多数病例发作次数多!每天发作!’次!每次持续时间为’)*,J症状和体征在)&H以内完全恢复短暂性脑缺血发作的临床表现!以病变部位在颈内动脉系统抑或椎+基底动脉系统而异颈内动脉系统的症状为单瘫#偏瘫#偏身感觉障碍#失语#单眼视力障碍等椎+基底动脉系统的症状为眩晕!一侧或两侧视力障碍#构音障碍!一侧或两侧瘫痪或感觉障碍!复视!吞咽困难!眼球震颤!猝倒等颈内动脉系统引起的短暂性脑缺血发作比椎+基底动脉系统的发作时间长!发作次数少!易出现完全性脑卒中对短暂性脑缺血发作的()例长期随访*年#’年#)*年和)’年中!完全性脑卒中发生率分别为!#B&C#’(B!C##’B(C和#(BC老年人颈动脉系统血栓形成可发生于颈内动脉的颅外段!其典型的症状表现为短暂性失明或视神经萎缩伴有对侧肢体瘫痪!以及发作性肢体瘫痪或万方数据昏厥#眼睑下垂或痉挛#复视#贺纳征其临床病程*!!%*可分急性型$可称中风型%#亚急性型或称反复发作型#慢性型或称脑肿瘤型以及痴呆型老年人另一种特殊的脑缺血性病变!临床上表现为痴呆#假性延髓麻痹和帕金森病综合征!病理变化为基底节部有多处腔隙灶!称为腔隙状态老年人椎+基底动脉血栓形成的原因除高血压动脉粥样硬化外!颈椎病等也能引起椎+基底动脉供血不足尚有以下几个常见的临床症状&眩晕最为常见!特别是老年人更易出现!这常常由于椎+基底动脉的分支内听动脉供应前庭迷路和耳蜗的血流!而前庭迷路对缺血特别敏感!所以容易出现眩晕视野障碍也可表现为上半或下半视野缺失!为视放射后部缺血所引起!老年人若出现这种视野障碍!应首先考虑椎+基底动脉血液循环障碍的问题椎+基底动脉系统血液循环障碍可出现以下!个综合征&$%延脑外侧综合征’$)%闭锁综合征’$!%短暂性完全健忘发作老年人脑栓塞多为冠心病心肌梗死附壁血栓或慢性心房纤颤等其临床症状除发作急骤或偏瘫较严重外!基本同脑血栓形成还可表现为短暂性脑缺血发作脑梗死中常常由于梗死区血流的再通!在梗死区内出现出血现象!称为梗死性出血这种出血常见于以下几种情况!如脑栓塞!大面积的脑梗死和抗凝或溶栓有时大#中面积脑梗死以后!在8;扫描时!低密度皮质表面蜿蜒走行的高密度或等密度影!且被造影剂进一步增强’磁共振成像可见(脑回强化线样)高信号这种现象称为脑梗死后皮质性出血!特殊检查老年人脑血管疾病的诊断主要依靠仔细观察临床症状和体征!详细询问病史老年人脑血管疾病诊断方法的选择!首先应选择非创伤性辅助检查!若要进一步明确病变情况!就应及早下决心行创伤性的辅助检查!以免延误诊治!例如磁共振血管造影发现有动脉瘤或血管畸形!为了进一步的进行外科治疗或