我国颞下颌关节病的研究与临床进展

我国颞下颌关节病的研究与临床进展《中华口腔医学杂志》2014年7月第49卷第7期p385-389刘洪臣我国的颞下颌关节病研究始于20世纪50年代。改革开放的三十余年以来，我国颞下颌关节紊乱病(TMD)的基础和临床研究发展较快，取得了可喜的成绩，现就我国近二十年来TMD的研究和临床进展，从以下几个方面进行评述。一、我国的TMD患病率TMD是口腔科常见病和多发病。我国TMD的既往功能紊乱和临床检查功能紊乱的患病率分别为18.3%和54.2%，虽然患病率不尽相同，但可以看出在非患者人群中，TMD是一种普遍存在的现象，许多被调查者并未意识到TMD的存在，或者说轻度的TMD症状并未引起不适。根据发展中国家如埃及、坦桑尼亚以及我国研究人员的报道，既往功能紊乱的患病率为l3%-26%，较发达国家低，而临床检查功能紊乱的患病率为39%-76%，与发达国家相似。可见TMD在既往功能紊乱方面受地域、经济、人种及社会等诸多因素的影响较大，而在临床检查功能紊乱方面，即TMD真正的患病率与这些因素的关系并不显著。1．年龄、性别与TMD患病率的关系：我国不同年龄段人群TMD患病率分别为3-19岁：39.5%；17-23岁：35.19%-52.06%;40-49岁：46%-63%；年龄60岁：56.3%。40岁以后患病率较高。关于性别与TMD患病率的关系，大多数研究报道女性患病率更高。而在临床检查功能紊乱严重的被调查者中，男、女并无明显差异，3-19岁：男性17.2%，女性18.7%；17-23岁：男性40.4%，女性30.5%；40-88岁：男性58%，女性66%。2．错验畸形与TMD患病率：目前，学者们仅将错颌畸形作为TMD的1个发病因素，尚无证据证明错颌与TMD有必然联系，仅其中的部分类型（如开颌、深覆颌等）与TMD相关。也有研究显示深覆颌、深覆盖、反颌和开颌等错颌畸形的发生与TMD患病率无显著相关性。3．老年人TMD患病率：老年人TMD的患病率为56.3%；一些危险因素与TMD的高患病率相关。老年人患病率较高的原因主要包括以下几个方面：①肌肉、软骨、韧带等颞下颌关节退行性改变；②颌骨骨质疏松；③牙齿缺失。老年人TMD的临床症状中86.9%伴有疼痛，X线检查37.9%可见关节骨性改变，13.6%为关节全间隙狭窄，老年人TMD发生器质性变化的比例明显增多，牙齿缺失与磨损是老年人TMD的重要病因。4．无牙颌患者TMD患病率：无牙颌作为一种特殊的验型，不同于天然牙列，无牙颌TMD的发病有其不同于天然牙列之处，无牙颌位是无牙颌患者颞下颌关节的特殊位置。Hongchen等在1992年提出无牙颌位的概念，并发现在无牙颌位至正中关系位时颞肌咬肌有相同的肌力。无牙颌患者TMD的患病率为15%-32%，单颌牙列缺失患者TMD的患病率为44.5%。无牙颌TMD患者中44%表现为关节弹响，32.9%表现为下颌运动偏斜，而关节区疼痛和张口受限症状较轻。二、TMD的诊断1．我国TMD的诊断标准：目前普遍采用的TMD分类诊断标准为Okeson编写的美国口颌面疼痛学会分类和1997年我国马绪臣和张震康分类。1992年，美国华盛顿大学Dworkin和LeResche主持完成的TMD研究用诊断标准(researchdiagnosticcriteriafortemporomandibulardisorders,RDC/TMD)已广泛见于各种国际专业学术期刊，并有17种语言版本。2005年马绪臣和张震康参考该分类，并结合其课题组的研究结果、实践经验及我国TMD临床工作的实际情况，建议推动我国的TMD双轴诊断标准。对于躯体疾病（轴I）的诊断基本保留了1997年的分类，包括咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、关节炎性疾病及骨关节病。对于与疼痛相关的功能丧失和心理状况的评估（轴Ⅱ），将疼痛与功能丧失分为O-Ⅳ级，将精神心理状况按症状自评量表（SymptomChecklist90，SCL-90）调查结果分为正常、中度和重度异常3种情况。由于我国TMD领域对精神心理因素的研究还远远不够，广泛实行TMD的双轴诊断尚需要相当的时间。但是，在我国启动并逐渐推广应用双轴诊断标准，无疑将有利于我国TMD临床工作由单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，从而进一步提高我国的TMD诊治水平。2．诊断方法：(1)临床检查包括：最大开口度、下颌运动的偏斜、息止颌间隙、颞下颌关节触诊、咀嚼肌触诊疼痛情况、肌接触位与牙位关系的检查、关节杂音、口内缺失牙和牙齿颌面的检查。(2)影像学检查：影像诊断通常为X线检查、曲面体层X线检查、关节造影检查、数字减影关节造影检查、多排螺旋CT、锥形束CT。此外，MRI、肌电图、T-scan、关节内压检查，超声波和声图也是TMD重要的影像学检查方法。三、TMD的治疗1．我国的治疗理念：TMD的治疗是一个复杂的综合治疗过程。TMD的治疗应遵循：个性化治疗、保守治疗、早期治疗和微创治疗原则。特别强调，应首先进行可逆性的非手术治疗，只有在所有可逆性非手术治疗失败后，才考虑进行不可逆性治疗的各种方法。随着对不可复性关节盘移位髁突适应性改变的认识，关节盘手术以及关节盘再复位的患者比例逐渐减少。TMD治疗目的是缓解疼痛，恢复功能，提高患者生活质量。2．治疗方法：(1)保守治疗：TMD的保守治疗包括健康教育和心理辅导等精神治疗，药物治疗，物理治疗，开口练习，肌肉按摩，下颌姿势位练习等肌肉治疗，针刺疗法，中医，各种颌夹板，调验，修复，正畸和关节腔内灌洗。常用的中医治疗包括热疗、针灸治疗、按摩和综合治疗。针灸治疗TMD常用的经络与针刺穴位包括主穴（下关、颊车、听宫、上关）和配穴（合谷、曲池、翳风、头维、外关、听会、阴陵泉），治疗有效率可达92.3%-96.8%。而且拇指推压颊车、下关等穴和指压颊车、下关、听宫、听会穴以及点穴疗法治疗有效率可达94.17%，治疗口颌系统肌肉疼痛的有效率为92.31%，治疗关节弹响的有效率为89.47%。(2)咬合治疗：TMD的咬合治疗包括咬合板等可逆性咬合治疗和调验、修复、正畸、拔牙等不可逆性咬合治疗。咬合板按功能分类可分为稳定性咬合板、松弛咬合板、再定位咬合板、枢轴咬合板和修复性咬合板等；按位置可分为上颌咬合板、下颌咬合板和全牙列咬合板等；按材料可分为软弹性咬合板、硅胶咬合板、塑料咬合板和金属咬合板。各类咬合板分别用于以下情况：稳定性咬合板多用于肌肉功能紊乱，松弛性咬合板主要用于肌源性张口受限，再定位咬合板多用于可复性关节盘前移位，枢轴咬合板主要用于早期不可复性关节盘前移位。(3)老年人TMD治疗：颞下颌关节疾病诊断和治疗的复杂性以及老年人生理和病理的特殊性，构成了老年人颞下颌关节疾病及其诊治的困难。对老年人TMD应采取综合治疗的方式，咬合板、封闭和义齿修复是主要的治疗方法。采用综合治疗后39.3%显效，53.6%有效，7.1%无效。对于无牙颌TMD患者，95%采用全口义齿修复的保守治疗手段，从而保持适的垂直距离，良好的义齿稳定性和调颌对全口义齿修复十分重要。康复治疗应贯穿老年人颞下颌关节疾病治疗的始终。(4)外科治疗：对于TMD中严重的结构紊乱疾病和骨关节病经保守治疗效果不佳，严重影响关节功能和正常生活的病例，须进行颞下颌关节外科治疗。外科治疗包括关节冲洗、关节镜外科和开放手术治疗。随着颞下颌关节镜在临床的广泛应用，外科手术向着微创外科的方向发展。颞下颌关节镜手术属微创外科，具有损伤小、恢复快的特点。自20世纪80年代起，原华西医科大学、原北京医科大学均开展了颞下颌关节镜的动物实验和临床研究。1990年，原上海第二医科大学报道了诊断性颞下颌关节镜。粘连松解灌洗术可使疼痛平均减少66%，有效率达84%；盘前份松解和盘后区凝灼术术后张口度由平均31mm变为平均43mm，有效率达95.6%；关节盘牵引缝合术总疗效为74.2%，可复性盘移位疗效为93.3%。手术与咬合板联合治疗取得了良好的疗效。目前，我国开放外科治疗仅用于少数严重影响生活质量的TMD患者。在对TMD患者的诊断和治疗中，医师越来越关注患者的心理状态。治疗效果评价采用前瞻性随机对照试验在我国高度重视循证医学在TMD中的应用。四、我国TMD的基础研究1．颞下颌关节(temporomanibularjoint，TMJ)的分子生物学研究：在TMJ滑膜中存在一些分子标志物，其中基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinase，MMP)2、3，白细胞介素(interleukin，IL)1β、6、8，转化生长因子(transforminggrowthfactor，TGF)β1和NO与TMD的发病相关，可用作TMD诊断指标。一些分子涉及TMD髁突软骨的病理改变，如热休克蛋白70(HSP70)、P物质(substanceP，SP)、Ⅱ型胶原、纤连蛋白（fibronectin）、TGF-β1、TGF-α、护骨因子、NF-KB受体激活蛋白配体(receptoractivatorofNF-KBligand，RANKL)、成纤维细胞生长因子2(fibroblastgrowthfactor-2，FGF-2)/成纤维细胞生长因子2受体1（fibroblastgrowthfactor-2receptor-1，FGF-2R-1）、11-β、雌激素、胰岛素样生长因子(insulin-likegrowthfactor，IGF-1)、骨形成蛋白2（bonemorphogeneticprotein-2，BMP-2）、增殖细胞核抗原(proliferatingcellnuclearantigen，PCNA)和降钙素基因相关肽(calcitoningenerelatedpeptide，CGRP)参与TMD髁突软骨的病理变化。骨质疏松相关分子包括NO/Inos、Ⅱ型胶原、MMP-3、MMP-13、PCNA、金属蛋白酶组织抑制物(tissueinhibitorofmetalloproteinase，TIMP)1和IL-8，其可能在TMJ的骨质疏松中起重要作用。2．口颌面痛与TMD：TMD患者口颌面痛的发生率高。16-30岁人群中女性TMD患者的疼痛发生率高于男性。80%的TMD患者关节液中有P物质，TMD疼痛患者关节液中P物质含量高于无症状患者。TMD患者关节液中的5-羟色胺含量也出现变化。TMD疼痛患者关节液中的5-羟色胺含量高于无症状患者。3．咬合创伤与口颌面痛的基础研究：目前，关于咬合的生理和病理性作用至今尚无定论。多数动物实验结果显示，咬合创伤可对口颌系统产生各种生物学影响，主要表现为对牙髓组织、牙周膜、牙槽骨、咀嚼肌、颞下颌关节甚至中枢神经系统产生的影响。咬合创伤可增加初级感觉神经元兴奋性递质的产生和中枢神经末梢传导物质的释放。初级感觉神经元的致敏可能是咬合创伤导致慢性口颌面痛的原因之一。三叉神经脊束核的神经元、星形胶质细胞和各种细胞因子也参与了口颌面痛的形成。咬合创伤激活脑桥内蓝斑和结合臂旁核内神经元、星形胶质细胞和小胶质细胞，参与了伤害性信息传入中枢的处理。咬合创伤时，海马区的星形胶质细胞被激活，可能参与了口颌面痛的形成和情绪调控。五、我国颞下颌关节病学及颌学专业委员会组织结构的发展历史1983年，由中华医学会口腔科学分会主任委员、已故著名口腔医学专家朱希涛教授主持，在南宁召开了全国第一次颞下颌关节紊乱综合征座谈会。1989年由已故著名颌学专家王惠芸教授主持在西安召开了全国第一次验学研讨会，建立了中华医学会口腔科学专业委员会验学组并亲任组长。1997年在北京召开了全国第二次颞下颌关节病研讨会，并成立了中华口腔医学会颞下颌关节病学组，组长马绪臣教授。2002年前后在张震康、邱蔚六、王大章、洪民教授指导下在广州两个学组合并成立了中华口腔医学会颞下颌关节病学及颌学专业委员会，马绪臣教授担任首任主任委员。当时中华口腔医学会颞下颌关节病学及颌学专业委员会是中华口腔医学会中唯一跨专业的专业委员会。自2002年起，每年举办TMD研讨会和继续教育学习班，与日本、韩国、美国、瑞典、奥地利等国家进行国际学术交流。于2008年7月