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晕厥定义晕厥(syncope)是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为前驱期。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称之为恢复期。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复。发病率晕厥是各年龄层的常见病--18岁前有15%--17-26岁的军人有25%--17-46岁的飞行员有20%--40-59岁的男性在10年间有16%--40-59岁的女性在10年间有19%--70岁以上的老人在10年间有23%在年龄70岁的人群中平均发病率=6%每年晕厥病人约占急诊病人的3％，住院病人的6％鉴别昏厥：指肌肉无力伴有不能直立将要跌倒的感觉，但意识尚保留，故有时称“晕厥前状态”。眩晕：主要是感到自身或周围事物旋转。跌倒发作：是突然发生的下肢肌张力消失以致跌倒，能即刻起立并继续行走，多见于椎基底动脉一过性缺血。上述三者都不出现意识丧失。癫痫与晕厥鉴别癫痫患者肢体抽搐发生在意识丧失之前或同时，分强直期和阵挛期两相。抽搐持续时间长。而晕厥患者抽搐发生在意识丧失之后10分钟以上时，形式为全身痉挛，持续时间短。癫痫大发作与体位改变和情境无关，不分场合时间。而疼痛、运动、排尿、情绪刺激、特殊体位等诱发的意识丧失往往提示晕厥。伴有出汗和恶心等症状的发作性意识丧失往往提示晕厥而非癫痫。癫痫发作后常有意识模糊状态，少则几分钟，多则几小时。部分患者发作后嗜睡或精神错乱。晕厥发作后意识恢复多较快，少有精神紊乱。临床表现晕厥发作几乎总是直立位置，通常患者有一种难受的感觉预示即将发生昏倒。接着，头晕和地板或周围物体随着摇晃的感觉，并出现精神混乱，打呵欠，眼前暗点，视物模糊，耳鸣，伴或不伴恶心呕吐，面色苍白，大量冷汗。晕厥的机制晕厥发作最常见的机制是大脑一时性广泛性供血不足。其主要原因包括心输出量下降或心脏停搏；突然剧烈的血压下降或脑血管普遍性暂时性闭塞。一些其他原因如血液生化和成分的异常也可引起晕厥。晕厥病因分类1.神经介导性晕厥综合征1血管迷走性晕厥2颈动脉窦性晕厥3情境性晕厥：咳嗽性，排尿性，排便性，呑咽性4疼痛性晕厥2.直立体位、自主神经异常及药物诱导的晕厥1特发性体位性晕厥2Shy-Drager综合征（又称多系统萎缩）3糖尿病性神经病变、酒精中毒性周围神经病变4肾上腺皮质功能不全5药物诱导的体位性晕厥：利尿剂，血管扩张剂3．心律失常1、缓慢性心律失常：心动过缓与停搏，病窦综合征，心脏传导阻滞等2、快速性心律失常：阵发性室上性心动过速、室性心动过速等3、长QT综合征：4、Brugada综合征：5、特发性室颤4.器质性心血管和心肺疾病1、急性心排出量受阻:（1）左室流出道受阻：主动脉瓣狭窄，左房粘液瘤，活瓣样血栓形成（2）右室流出道受阻：肺动脉瓣狭窄，原发肺动脉高压，肺栓塞等2、心肌病变和先天性心脏病：急性心肌梗死，肥厚梗阻型心肌病Fallot四联症等3、心包病变和心包填塞5.脑血管、精神病及神经病性晕厥1脑动脉弥漫性硬化，短暂性缺血发作等2脑血管痉挛3大动脉炎，锁骨下动脉盗血4延髓心血管中枢病变5偏头痛6癔症7焦虑性神经症6．类似晕厥的各种情况1过度换气2低血糖3贫血4低氧血症5过度通气综合征6高原性或缺氧性晕厥预后预后(I)1980年晕厥死亡率的研究(一年內)TheFraminghamstu心源性非心源性不明原因死亡率18-33%0-12%6%猝死率24%3-4%器质性心脏病是猝死及所有死亡率的最主要原因预后(II)已证实预后良好的有:1、年轻(45岁)无心肺疾患且心电图正常2、神经反射性晕厥:死亡率几乎为0%,且无猝死的病例报告3、体位性低血压:死亡率与引起的原因有密切关系(低血容,药物,自主神经病变)4、不明原因的晕厥危险因素危险性有四项决定因素:年龄=45心力衰竭病史室性心律失常病史心电图异常一年內心律失常或死亡的几率无任何危险因素:4-7%=3个危险因素:58-80%确认心源性晕厥的重要性在于目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治血管迷走性晕厥是一种神经反射性晕厥，系由多种因素触发不同类型的神经反射，引起周围血管扩张、低血压与心动过缓所致的自限性晕厥发作。其发生机制为突然的迷走神经活性增强引起心率显著减慢、突然的交感神经活性降低或消失引起血管显著扩张。典型的晕厥发作时表现为短暂的意识丧失，面色苍白，肢体软瘫。血管迷走性晕厥发作时，可表现为血压下降和/或缓慢型心律失常(窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、房室阻滞、交界性逸搏心律，甚至心脏停搏)。特点多见于身材偏瘦高，平时不爱运动的体弱青年女性。诱因包括情绪紧张、恐惧、疼痛、疲劳、饥饿、炎热、愤怒、看见血液等引起的精神紧张的任何刺激。发作突然并常常有与迷走神经有关的短暂先兆症状――恶心，出汗，呵欠，上腹不适，呼吸深快急促，无力，视物模糊，心动过速，瞳孔扩大。发作期主要表现为跌倒，血压下降（收缩压一般在50－75mmHg），心率下降，脉搏微弱，面色苍白，意识丧失，部分患者出现大小便失禁，四肢强直或阵挛性抽动。症状一般持续数秒钟到1－2分钟，醒后可出现全身无力，头昏，口渴等，也可能继发呕吐和暴发性腹泻。若缓解方式：立即使之平卧，抬高腿部，除去有害的刺激。倾斜试验对血管迷走性晕厥的诊断有一定意义。颈动脉窦过敏综合征正常人颈动脉窦按摩或加压，可使之发出感觉冲动经过舌咽神经分支传导之延髓，引起两个反应，反射性心率下降（迷走神经型反应）和动脉血压下降但不伴有心率下降（抑制型反应)，两个反应可共存。颈动脉窦过敏者颈动脉窦按摩后反应过强，引起晕厥发作。常在头向一侧转动或衣领过紧，或颈动脉窦附近的病变如肿大的淋巴结、肿瘤、手术疤痕等压迫颈动脉窦时发生。晕厥发作时无恶心、面色苍白等先兆症状，意识丧失一般不超过数分钟。颈动脉窦过敏综合征的分型心脏抑制型：发作时出现反射性窦性心动过缓或房室传导阻滞，或二者同时存在。这型较多见，占颈动脉窦过敏总数的70％。阿托品类药物治疗有效。血管抑制型：发作时出现反射性血压骤降，心率基本维持正常，无房室传导阻滞。较少见。应用升压药如肾上腺素或麻黄素治疗有效。中枢型：多伴有颈动脉粥样硬化。发作时心率血压维持正常，只出现短暂性晕厥，是由于一过性脑血管痉挛，常为突然转头或衣领过紧诱发。阿托品和升压药均无效，可应用镇静剂治疗。诊断颈动脉窦按摩于颈动脉窦搏动最强处纵向按压或向颈椎方向压迫颈动脉，每次时间不超过15秒。用力以不阻断颈动脉血流为宜。两侧分别进行，严禁两侧同时按压。连续两次刺激至少间隔15秒。阳性：窦性静止、心室停搏3秒以上收缩压下降≥50mmHg，或≥30mmHg并出现神经系统症状颈动脉杂音，脑血管病变，新近心梗禁止按摩体位性低血压指由卧位起立后3分钟内收缩压下降20mmHg以上，或收缩压低于90mmHg，或舒张压下降10mmHg以上。原因植物神经功能不全（原发）长期卧床低血容量药物周围神经病变合并体位性低血压晕厥的诊断流程晕厥的诊断病史和常规检查：可确诊约45％的晕厥患者。诱发因素：前驱症状与体位：持续时间：伴随症状：发作后恢复情况：既往史和家族史：体格检查：辅助检查和特殊检查：心电图记录常规12导心电图因记录时间太短而难以发现特异的病因，但心室预激或QT间期延长等发现能对诊断提供线索。有必要采“HOLTER”或事件记录装置对心电图进行连续动态监测。通常情况下，运动试验对晕厥原因的诊断价值有限，然而少数情况下，运动试验可检测到心率依赖性房室阻滞、劳力相关性快速性心律失常或运动相关的神经介导性晕厥信号平均心电图（SAECG）不能对晕厥的病因提供直接的证据，但其阴性结果有助于除外缺血性心脏病患者发作室性快速性心律失常的可能性。心脏影像学技术超声心动图检查很少能对晕厥的原因提供明确的线索，但可以发现晕厥患者是否患有器质性心脏病。而有些情况下，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主动脉瓣狭窄，心脏肿瘤，一支或多支冠脉起源异常，可对晕厥的原因提供有价值的线索。也可用于对体格检查中疑有血管异常的患者进行进一步评价。颈动脉超声：对特定患者的颈动脉和/或锁骨下动脉系统进行评估可能发现晕厥原因。放射性核素显像等，则有其特殊的临床适应症。临床电生理检查有充分的证据表明，电生理检查对有器质性心脏病基础的患者的晕厥原因很可能有诊断价值。例如Camm和lau发现，该检查在器质性心脏病患者的阳性率为71%，明显高于非器质性心脏病患者的36%。Fujimura等对已明确诊断由缓慢性心律失常导致晕厥的21例患者的电生理检查结果进行了总结，其中8例为窦性停搏和13例为房室阻滞，电生理检查仅检出3例窦性停搏和2例房室阻滞，敏感性分别为37.5%和15.4%。另外，在晕厥病人中诱发出折返性室上性心动过速或室性心动过速也很有意义，因为上述心律失常很少是无害的旁观者。直立倾斜试验直立倾斜试验是血管迷走性晕厥唯一的有效的诊断工具。机制：体位改变导致的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环系统，回心血量骤减。致左室强力收缩，刺激左室后下壁机械感受器的C纤维，迷走神经加强兴奋，激发血管减压神经中枢，反射性地减慢心率，扩张外周血管，降低血压，心输出量发生矛盾性降低，重要器官短暂性缺血、缺氧，晕厥发作。基础倾斜试验：敏感性75％，特异性90％。药物激发试验可提高敏感性但会降低特异性。必要指征：1、再发晕厥或单次晕厥即有危险者,不管是否有神经反射性晕厥的病征,只要:无器质性心血管疾病无器质性心血管疾病，排除了晕厥的其他病因2、晕厥有明确的其他病因，如心脏停顿或房室阻滞,评估对神经反射性晕厥的易感程度，试验结果可能改变治疗策略3、运动诱发或与运动有关的晕厥有争议的指征：1、鉴别震颤性晕厥与癫痫2、反复晕倒,原因不明,尤其是老年人3、反复的昏晕或前兆晕厥4、晕厥伴周围或自主神经病变,原因不明5、随访神经反射性晕厥的防治效果潜在新指征：1、反复特发性眩晕2、反复短暂脑缺血发作3、慢性疲倦综合征禁忌指征：1、晕厥伴有左室流出道严重梗阻2、晕厥伴有二尖瓣严重狭窄3、晕厥伴有冠状动脉近端狭窄4、晕厥伴有脑血管狭窄律失常、心脏停顿、高度房室阻滞,或者电生理与血液动力学试验再现了临床症状。方法环境：安静，光线暗淡，温度适宜试验前准备：停用心血管药物5个半衰期以上，禁水4h，禁食8h记录心率，血压，心电监护平卧：20－45min基础倾斜试验：30－45min药物激发试验：异丙肾上腺素硝酸甘油滕喜龙监护人员：熟悉试验规则与心血管实验技术的护士或护师，医师在场或即刻到场60-80degrees倾斜床试验阳性表现及分型倾斜过程中出现晕厥或晕厥先兆（濒临知觉丧失，严重头昏，虚弱无力，黑朦，听力遥远或丧失，面色苍白，大汗等症状之一项或几项）并伴有下列情况之一为阳性标准：1、血压下降：SBP≤80mmHg和或舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25％2、心动过缓：心率＜50次/min，窦性停搏≥3S，交界区心律持续10S，心率下降超过倾斜位的最大心率的30％，一过性二度或二度以上房室传导阻滞等。分型混合型：血压及心率均明显下降。心脏抑制型：心率突然减慢甚至心脏停搏，其前没有血压降低血管抑制型：心率下降小于峰值的10%，以血压下降为主。神经病学检查传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT和头颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现。Kappor评价了443例晕厥病人，脑电图检查只对2例病人的诊断有帮助，而脑血管造影也只在另外2例病人中有异常发现。因此，特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者。晕厥的治疗原则主要目标：1.减少