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石阡县花桥镇中心卫生院住院病历表（第一页）第1页床位：1住院号：20120175现病史：患者于1*周前在无明显诱因下反复咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，呈阵发性加重，伴气喘、心悸，为发作性呼气性呼吸困难，以平卧时明显，无夜间阵发性呼吸困难等，偶有胸痛不适，潮热盗汗，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，病后到我院及上级医院治疗（具体用药不详）病情反复发作，今上症加重，故来我院就诊，拟“慢性支气管炎”收入院。发病以来精神差、饮食、睡眠欠佳，小便正常，体重无明显变化。既往史：否认高血压、肝炎、糖尿病、肾病史,无重大外伤及手术史,无输血史，未发现青霉素、药物及食物过敏史。预防接种不详，余系统回顾无特殊病史。个人史：出生及生长于原籍，小学文化，在家务农，无外地长期居留史，否认近期到过流行病疫区，家庭经济条件及居住条件一般，否认放射接触史，无重大精神创伤史，无冶游史。适龄结婚，婚后夫妻感情和睦，爱人及子男均健康。家族史：否认家族有类似病史，否认家族传染病及遗传病史。体格检查T36.5℃P82次/分R22次/分BP100/60mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣、皮下出血点，毛发分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未及。头部及其器官：头颅外观无畸形，眼睑无水肿及下垂，眼球无震颤及偏斜，巩膜无黄染，眼姓名：戴文珍性别：女年龄：67岁籍贯：石阡职业：农民婚否：已婚民族：汉族住址：石阡县花桥镇梁家屯村胡家岩组入院日期：2013年3月29日16时30分病史叙述者：患者本人记录日期：2013年3月29日17时00分可靠程度：可靠电话：无身份证号：工作单位（地址）：主诉：反复咳嗽、咳痰1*周姓名：戴文珍石阡县花桥镇中心卫生院病历记录第2页床位：1科别：内科住院号20120175两侧瞳孔等大整圆，φ约3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛；鼻腔通畅，无异常分泌物；口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸部胸廓：桶状胸、胸骨无压痛。肺脏：双肺过度充气，语颤正常，无胸膜摩擦感，两肺叩诊清稍过清音，听诊双肺呼吸音粗糙，可闻哮鸣音及少量湿性罗音，无胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起或凹陷，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧1cm，未触及震颤无心包摩擦感，心浊音界向右扩大，，心率82次/分，律齐，三尖瓣区未闻及收缩期杂音。周围血管征：未发现。腹部：腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，腹肌无紧张，肝脾肋下未及，未及包块，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝界正常，肠鸣增加。外生殖器、肛门、会阴:未检脊柱四肢：脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩痛,活动不受限。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查暂缺初步诊断：慢性支气管炎住院医师：谷雪梅姓名：戴文珍石阡县花桥镇中心卫生院病历记录第3页床位：1科别：内科住院号201201752013-3-2917:00病程记录患者：戴文珍性别：女，年龄：67岁，因反复咳嗽、咳痰1*周，于2013年3月29日16:30步行非急诊入院。病史特点及入院时情况：1、患者：戴文珍，老年女性患者，病程长2、患者于1*周前在无明显诱因下反复咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，呈阵发性加重，伴气喘、心悸，为发作性呼气性呼吸困难，以平卧时明显，无夜间阵发性呼吸困难等，偶有胸痛不适，潮热盗汗，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，病后到我院及上级医院治疗（具体用药不详）病情反复发作，今上症加重，故来我院就诊，拟“慢性支气管炎”收入院。发病以来精神差、饮食、睡眠欠佳，小便正常，体重无明显变化。4、T36.5℃，P82次/分，R22次/分，BP100/60mmHg，神志清，急性面容；两肺叩诊清稍过清，听诊双肺呼吸音粗，可闻哮鸣音及少量湿性罗音，无胸膜摩擦音，心（—）腹（—）。根据上述病史特点初步诊断为：慢性支气管炎其诊断依据：1、患者：戴文珍，老年女性患者，67岁，2、反复咳嗽、咳痰1*周，3、双肺呼吸音粗，可闻哮鸣音及少量湿性罗音，无胸膜摩擦音、心（—）腹（—）。该疾病应与以下疾病相鉴别：1、冠心病；2风心病。初步诊断：慢性支气管炎诊疗计划：1、尽快完善各项必要辅查：2、抗感染止咳、化痰、平喘，补液等3、相关的对症治疗住院医生:谷雪梅2013-3-3008：00今日查房，患者诉仍感咳嗽、咳痰、气喘不适，气喘、伴呼吸困难无明显好转，阵发性呼吸困难，仍有心悸，无胸闷、胸痛等，恶心呕吐、睡眠差。查体：生命征不稳定，心腹姓名：戴文珍石阡县花桥镇中心卫生院病历记录第4页床位：1科别：内科住院号20120175未见异常。双肺呼吸音粗，可闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。建议完善各项必要辅查，同意继续原方，密切观察病情变化。遵嘱执行！住院医生:2013-03-318:00今日查房，患者诉仍感咳嗽、咳痰、气喘不适，但较前有所好转，未诉其他特殊不适，精神、睡眠前欠佳，饮食、二便正常，查体：生命体征稳定，余体征基本同昨日，患者病情好转，今继续昨日方案治疗，继观病情变化。住院医生:2013-04-18:30今日查房，患者诉咳嗽、咳痰较前明显好转，未诉其他特殊不适，精神、睡眠前欠佳，饮食、二便正常，查体：T36.5℃，P72次/分，R20次/分，BP135/85mmHg双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，余未见其他明显异常体征，今继续原方案治疗，继观病情变化。住院医生:2013-4-308:00今日查房，患者未诉其他特殊不适，查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常，两肺呼吸音稍粗，未闻及罗音，四肢未见明显异常，患者自行要求办理出院。住院医生:姓名：戴文珍石阡县花桥镇中心卫生院病历记录第5页床位：1科别：内科住院号20120175出院记录姓名：戴文珍性别：女年龄：67岁婚姻：已婚住址：石阡县花桥镇梁家屯村胡家岩组入院时间：2013、3、29出院时间：2013、4、3手术时间：无住院天数：6天入院诊断：慢性支气管炎出院诊断：慢性支气管炎转归：好转住院经过：患者于1*周前在无明显诱因下反复咳嗽、咳痰，咳白色泡沫样痰，呈阵发性加重，伴气喘、心悸，为发作性呼气性呼吸困难，以平卧时明显，无夜间阵发性呼吸困难等，偶有胸痛不适，潮热盗汗，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，查体：T36.5℃，P88次/分，R22次/分，BP134/80mmHg，神志清，急性面容；两肺叩诊清稍过清，听诊双肺呼吸音粗，可闻哮鸣音及少量湿性罗音，无胸膜摩擦音，心（—）腹（—）。住院诊疗：患者入院后予相关检查，抗感染、止咳、化痰、平喘及相关对症支持治疗。出院时情况：患者咳嗽、咳痰、气喘缓解，未诉其他特殊不适，查体：生命体征稳定，心肺腹未见明显异常，两肺呼吸音稍粗，未闻及罗音，四肢未见明显异常，患者自行要求出院出院医嘱：1、如有不适随诊；2、避免风寒。住院医师：谷雪梅