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吉首大学医学院授课教案（普外科）授课教师田小林课程名称外科学教学手段多媒体授课日期06.4.17授课对象2003医本3.4班授课类型理论教学授课内容急性化脓性腹膜炎学时数2X40min教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）时间安排1、腹膜的解剖和生理功能。2.腹膜炎的病因、分类及其临床表现和诊断、治疗方法20min60min教学目的1、复习腹膜的解剖和生理功能。2、了解腹膜炎的分类及其临床表现。3、掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法和治疗原则。4、了解腹腔脓肿的临床表现和诊断。教学方法1、大课讲授。2、见习：以病例示数为主，有腹膜炎病例示教手术，放置腹腔引流的原则及方法。|教学重点1、掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法和治疗原则。教学难点1、了解腹膜炎的分类及其临床表现。教材及参考书《外科学》第6版思考题腹膜炎的早期诊断教学后纪93桂林医学院外科学课程教案教学内容备注腹膜的解剖和生理腹膜分为相连续的壁层腹膜和脏层腹膜两部分。壁层腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）的支配，对各种刺激敏感，觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症是，可引起局部疼痛、压痛和反射想的腹肌紧张，是诊断腹膜炎的主要临床依据。脏层腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症刺激较为敏感，长表现为钝痛，定位较差。1、病因：继发性腹炎及原发性腹膜炎，重点讲授继发性腹膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。引起继发性腹膜炎的细菌是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次是厌氧杆菌、链球菌、变形杆菌等，一般都是混合感染，故毒性较强。2、腹膜炎的诊断、鉴别诊断和治疗原则。临床表现（1）腹痛（2）恶心、呕吐。（3）体温升高，脉搏增快。（4）感染中毒症状。（5）腹部体征辅助检查：（1）白细胞计数及分类（2）腹部X线检查（3）B超或CT检查治疗（1）非手术治疗A：体位B：禁食、胃肠减压20min60min94C：纠正水、电解质紊乱D：抗生素E：补充热量和营养支持F：镇静、止痛和吸氧（2）手术治疗A：手术适应症B：麻醉方法C：原发病的处理D：彻底清洁腹腔E；充分引流；F：术后处理授课教师田小林课程名称外科学教学手段多媒体授课日期06.4.18-19授课对象2003医本3.4班授课类型理论教学授课内容溃疡病外科学时数2X40min教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）时间安排1.胃十二指肠溃疡的发病机制2.胃十二指肠溃疡的并发症临床表现，诊断和治疗原则3.幽门梗阻的病因、病理、临床表现，诊断和治疗原则。4.溃疡大出血的病因、病理、临床表现，诊断和治疗原则5胃溃疡恶性变的病因、病理、临床表现，诊断和治疗原则10min20min15min20min15min教学目的课堂讲授溃疡的外科诊治，使学生掌握溃疡病的适应症、理论依据和手术方法及并发症教学方法1、大课讲授。2、见习示教：①胃、十二指肠溃疡和胃癌病例、体征化验检查、X线钡餐检查结果、胃镜检查、外科标本分析。②选择顽固性溃疡、溃疡合并急性大出血、或瘢痕性幽门梗阻的病例进行临床分析及讨论治疗方法。③手术示教：了解胃、十二指肠的解剖、手术方式、各类吻合器及手术的注意事项。教学重点1.熟悉胃、十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血、幽门梗阻的临床表现，诊断和治疗原则。2.掌握胃、十二指肠溃疡手术适应症，了解手术方法、手术原理、术式选择和术后并发症。教学难点胃十二指肠溃疡病的手术适应症胃大部分切除术的理论依据、术式胃大部分切除术的并发症胃大部分切除术的手术技能教材及参考书《外科学》第6版思考题1．胃大部分切除的适应症及理论依据、并发症、96桂林医学院外科学课程教案教学后纪教学内容备注溃疡病外科胃十二指肠溃疡外科治疗一、发病机制（一）十二指肠溃疡的发病机制1.胃酸及胃蛋白酶原分泌增高①壁细胞数量增多②对壁细胞分泌活动的刺激、兴奋性增强③壁细胞对产酸刺激的敏感性增强④胃酸分泌的负反馈或抑制机制减弱导致相对性胃酸分泌增强⑤幽门螺旋杆菌的致病作用2.胃酸分泌的抑制机制减弱（二）胃溃疡的发病机制1.胃窦滞留学说2.胆汁返留3.交界学说二、手术治疗的绝对指征：1.溃疡出血2.溃疡穿孔3.幽门梗阻4.溃疡癌变手术治疗的相对适应症药物治疗效果不好，停药后复发，不能耐受长期吃药，溃疡症状长期存在，要求手术治疗者三、胃十二指肠溃疡的并发症（一）急性穿孔1.发病率：DeBakey(1940)13.2%崔元义（1959）35.83％现逐渐下降，溃疡得到有效治疗。男：女＝15：130－50岁75％20岁以下5％10min20min972.病因病理：活动期溃疡肠壁、胃壁病变受腐蚀粘膜至肌层、浆膜层穿孔腹膜炎穿孔形式：急性穿孔亚急性穿孔慢性穿孔3.症状体征：分三个阶段：穿孔期、反应期、腹膜炎期穿孔期：剧烈腹痛、腹壁强直，痛性休克，一般3－5小时反应期：各种症状渐缓解腹膜炎期：全腹壁强直、压痛、反跳痛、腹腔渗出、肠麻痹、毒血症、休克主要表现：腹痛；剧烈刀割样痛、向肩部放射、腹膜炎好转为持续性钝痛休克：痛性休克－早期感染性休克－后期恶心、呕吐：腹部压痛反跳痛腹肌强直腹腔积气积液：积气－透视积液－B超、腹穿化验：白细胞增高、酸中毒、水电解质紊乱4.治疗非手术治疗适应症：①穿孔明确症状轻②空腹穿孔、小穿孔、后壁穿孔③穿孔几天，炎症局限④全身情况较好、不能耐受手术方法：①半卧位、禁食②胃肠减压③输液④抗菌素⑤配合针灸⑥严密观察病情变化，做好手术准备手术治疗的方法：①单纯缝合修补②浆膜肌内瓣转移缝闭术③穿孔缝合、胃空肠吻合术④临时性胃或十二指肠造瘘术98⑤溃疡单纯切除缝合术⑥胃大部分切除术（二）幽门梗阻1.病因与病理：①幽门括约肌痉挛②幽门附近粘膜水肿狭窄③幽门附近疤痕形成2.症状体征：疼痛：胀满或沉重感，收缩时阵发性痛，呕吐后缓解呕吐：呕吐物为宿食胃蠕动波；上腹隆起，胃逆向蠕动震水音：胃区震水音全身症状：口干、脱水、便秘实验室检查：脱水表现、低蛋白血症。钡餐胃镜检查3.诊断：注意鉴别①功能性与器质性梗阻②良性与恶性梗阻（癌性）4.治疗：①功能梗阻的治疗：禁食、胃肠减压洗胃1.2－1.5％氯化钠抗炎纠正低蛋白血症输液②器质性梗阻的治疗胃肠吻合术胃大部分切除术（三）溃疡大出血1.病因与病理：溃疡基底血管被蚀破裂出血常见部位：十二指肠后壁溃、胃小弯溃疡溃疡病的出血发生率60－80％2.症状体征①呕血与黑便②休克症状③贫血现象④其它症状以及伴随症状：3.诊断：主要是病史及症状体征注意点：是否出血来源于消化道是否出血来源于上消化道15min20min99明确病变的性质与其它消化道出血鉴别4.治疗：非手术治疗①卧床休息②镇静：吗啡、巴比妥等③输血④药物、抗溃疡药、口服或静脉注射⑤支持疗法手术治疗：手术指征：①急性出血出现休克②短时间内输血6－8小时不好转，6－8小时输600－1000ml以上③短期内反复再出血④内科治疗期内出血⑤溃疡病史长⑥年龄50岁以上有动脉硬化手术方法：①出血部位结扎或缝扎止血②胃大部分切除术（四）胃溃疡恶性变恶变的征象1.年龄40岁以上2.原有症状加重及改变3.疼痛无规律，食欲下降，自限饮食4.病情长，渐加重5.贫血，体重下降，长期黑便。特殊检查：1.胃液分析，胃酸缺乏或低胃酸.2.大便潜血试验，连续两周阳性.3.X线钡餐造影.4.胃镜检查.5.B超、CT.治疗1.根治性手术2.姑息性手术①胃空肠吻合术②肿瘤部分切除术③胃造瘘术；空肠造瘘术15min100胃大部分切除术一、理论根据：切除溃疡病灶切除溃疡的好发部位减少胃液分泌中和胃酸缩短食停留和改道二、切除范围：十二指肠球部一部分，胃幽门及幽门前区以及胃体远端2/3－3/4。三、术式：1.BillrothⅠ1881.胃大切术后剩胃与十二指肠吻合优点：保持（近似）生理功能无输入攀综合征2.BillrothⅡ胃大部分切除后十二指肠残端闭合，胃与空肠做吻合①吻合口的大小和位置（全口或半口吻合）②结肠前或结肠后吻合③顺蠕动或逆蠕动吻合（近端对小弯顺蠕动）四：胃大部分切除术的并发症1.胃出血2.十二指肠残端瘘3.重要器官损伤4.术后梗阻①输入端梗阻，呕吐胆汁②输出端梗阻，呕吐食物和胆汁③吻合口梗阻，呕吐胃液5.倾倒综合征①早期倾倒综合征②晚期倾倒综合征6.腹泻、消瘦、和贫血7、吻合口溃疡8.胃空肠、结肠瘘胃内引流术：一、幽门成形术二、胃空肠吻合术迷走神经切断术一、全腹腔迷走神经切断术二、全胃迷走神经切断术三、高选择迷走神经切断术101桂林医学院外科学教研室课程教案授课教师田小林课程名称外科学教学手段多媒体授课日期06.4.22-4.21授课对象2003医本3.4班授课类型理论教学授课内容肠梗阻学时数2X40min教学步骤及主要内容（详细内容见课件和讲授提纲）时间安排1、肠梗阻的病因分类和外科生理变化。2、各类肠梗阻的临床表现〈特别是单纯性和绞窄性肠梗阻的异同〉和诊断。3、手术与非手术治疗适应症4、各类肠梗阻的处理原则。20min30min20min10min教学目的掌握肠梗阻的病理生理，熟悉其临床表现、诊断和治疗原则教学方法1、大课讲授。模拟临床教学方法。2、见习示教机械性肠梗阻及参观手术。3、自学中西医结合治疗肠梗阻；了解肠炎性疾病、肠系膜血管缺血性疾病、短肠综合征、肠息肉及肠息肉病、先天性肠疾病的临床表现、诊断和治疗。教学重点1、熟悉各类肠梗阻的临床表现〈特别是单纯性和绞窄性肠梗阻的异同〉和诊断。2、掌握手术与非手术治疗适应症。教学难点1、熟悉肠梗阻的病因分类和外科生理变化。教材及参考书《外科学》第6版思考题1.肠梗阻的分类与治疗措施选择之间的关系2.狡榨性肠根阻的临床特征教1梗阻的病因分类：按病因分类；机械性肠梗阻、动力性肠梗阻、血运性肠梗阻按部位分类：结肠梗阻、小肠梗阻（高位、低位梗阻）按病性分类：肠壁有无血运障碍（单纯性、狡窄性）梗阻的程度（完全性、不完全性）2.肠梗阻病理生理变化：局部病理生理：梗阻上段肠管积期、积液、肠壁受压，静脉回流障碍，肠壁水肿，后期动脉血供障碍肠壁缺血坏死全身改变：主要是由于体液丧失，肠膨胀，毒气吸收以及感染所致。水、电解质及酸碱平衡紊乱：失水、低钠、低钾、代谢性酸中毒、感染和中毒、休克、呼吸、循环衰竭3.各类肠梗阻的临床表现：痛、吐、胀、闭，腹部体征及X线检查所见。痛：腹痛：阵发性腹痛伴肠型、肠蠕动慢、肠鸣音亢进多为。机械性肠梗阻。持续性据烈腹痛多为狡窄性肠梗阻。分布均匀而持续腹痛多为动力性肠梗阻呕吐：早期：高位性肠梗阻；晚期：低位性肠梗阻。白色：幽门梗阻；绿色：十二指肠梗阻；黄色：空肠梗阻；粪水；回肠梗阻；血性：狡窄性肠梗阻腹胀：早期：低位；晚期：高位；便闭：完全性：停止排气、排便不完全性：少许矢气、便体征：肠型和蠕动波、肠鸣音亢进或消失辅助检查；化验检查、X线检查4.诊断包括是否存在肠梗阻；是机械性或动力性肠梗阻；重点讲解单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别；是高位或低位、完全或不完全肠梗阻；梗阻原因。5.手术适应症：绞窄性肠梗阻；闭袢性肠梗阻；肿瘤及先天性肠道畸形所致之肠梗阻；非手术治疗无效者。6、处理原则：20min30min20min10min103①基础治疗：矫正水、电解质及酸碱失衡；胃肠减压；预防感染及毒血症的发生。②解除肠梗阻：包括手术与非手术治疗。强调梗阻肠管生机的判断。说明小肠梗阻与急性大肠梗阻手术的不同。③中西医结合治疗肠梗阻。5、各类肠梗阻包括粘连性、蛔虫性肠梗阻、肠扭转、肠套叠的病因、外科、诊断与治疗。模拟临床教学方法引导学生的思维进行病例分析思考小病例女性，60岁，半年来大便次数3-4次/天，腹泻与便秘交替，伴进行性贫血、消瘦，右中上腹疼痛，为持续性钝痛。PE：T37℃，R18次/分，BP120/75mmHg，P86次/分。右中上腹轻压痛，可触及包块，边界不清，活动欠佳。X线片见肠管明显积气，可见1-2个液平面。钡剂灌肠见升结肠钡剂通过受阻。1、诊断2、鉴别诊断3、治疗104桂林医学院外科学教研室课程教案授课教师田小林课程名称外科学教学手段多媒体授课日期06.4.25