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198年度全民健康保險牙醫門診醫療給付費用總額特殊服務項目醫療服務詴辦計畫一、依據全民健康保險醫療費用協定委員會(以下簡稱費協會)97年10月17日費協字第142次會議決議及行政院衛生署97年12月26日衛署健保字第0970052789號核定函。二、目的本詴辦計畫之實施，在於提昇牙醫醫療服務品質，加強提供先天性唇顎裂及顱顏畸形症患者牙醫醫療服務及中度以上身心障礙者牙醫醫療服務。三、實施期間98年1月1日至98年12月31日止。四、預算來源及支付範圍（一）本計畫預算依費協會委員會議之決議辦理。（二）支付標準及每點支付金額：1.先天性唇顎裂及顱顏畸形症患者牙醫醫療服務之支付標準如附件1，每點支付金額為1元。2.中度以上身心障礙者牙醫醫療服務每點支付金額，第1季至第3季每點支付金額以1元暫付，第4季於年度結束後結算，重度以上身心障礙(不含精神疾病)者每點支付金額以不超過1.5元優先結算，中度身心障礙者暨中度以上精神疾病患者牙醫醫療服務每點支付金額再以不超過1.3元結算。3.執行身心障礙者牙醫醫療服務時，得依病情適時給予氟化物防齲處理(每次500點，每90天申報1次為限，支付標準代碼為P30002)。4.醫療團至身心障礙福利機構服務或支援未設牙科之精神科醫院及有特殊需求的啓智學校，得採論次加論量方式計算，由各醫師執業之院所申報論量及論次費用，每位醫師每1時段診次以3小時為限（不含休息、用餐時間），每小時2400元(內含護理費，支付標準代碼為P30001)，如１時段診次服務人次未超過１人次，則僅以１小時支付。修訂修訂修訂修訂修訂附件325.醫療團服務限制及規定如下：(1)每位醫師支援同一機構每週不超過2診次。如有支援不同機構，每週合計不超過4診次。(2)每診次申報點數以不超過3萬元(不含論次費用)為原則。(3)每一被支援之機構，每週牙醫排診不得超過3診次。(4)服務頇過IC卡，就醫序號請依IC卡相關作業規定辦理。46.執行身心障礙者牙醫醫療服務時，得依患者看診情形，同意符合專科資格之麻醉科醫師支援基層院所（採論次＋論量計），論次之計算方式如第3點。57.本計畫申報醫療費用時，案件分類請填16，牙醫醫療服務特定治療項目代號(一)，除先天性唇顎裂及顱顏畸形症患者填報F4外，中度以上身心障礙者依下填報：(1)非精神疾病者院所內治療：重度以上-F5；中度-F7醫療團支援：重度以上-F8；中度-F9(2)精神疾病者院所內治療：重度以上-FC；中度-FD醫療團支援：重度以上-FE；中度-FF68.本計畫服務量不列入分區管控項目，但仍納入專業審查範圍。79.本計畫服務量不納入門診合理量計算。五、適用範圍：（一）先天性唇顎裂及顱顏畸形症患者牙醫醫療服務：包括唇裂(Cleftlip)，顎裂(Cleftpalate)，唇顎裂(Cleftlipandpalate)，顏面裂(FacialCleft)及其他經事前審查核准之先天性唇顎裂病患適用範圍詳附件1支付標準通則二。。（二）中度以上身心障礙者牙醫醫療服務：對於持有中度以上身心障礙手冊之患者提供牙醫醫療服務；施行全身麻醉者，亦屬本服務項目。六、申請條件（一）先天性唇顎裂及顱顏畸形症患者牙醫醫療服務：修訂修訂修訂31.醫院資格：必頇設置有整形外科（或口腔外科）、牙科、耳鼻喉科、精神科、神經外科、眼科及語言治療、社會工作、臨床心理等相關人員之醫院。2.醫師資格：口腔顎面外科專科醫師2位以上（至少1位專任醫師）會同牙科矯正醫師實施。3.設備需求：牙科門診應有急救設備、氧氣設備、心電圖裝置（Monitor，包括血壓、脈搏、呼吸數之監測、血氧濃度oximeter）。（二）中度以上身心障礙者牙醫醫療服務，得就以下擇一申請：1.初級照護診所(1)醫師資格：1位以上自執業執照取得後有5年以上臨床經驗之醫師，並接受6小時以上身心障礙等相關之教育訓練。(2)設備需求：牙科門診應有急救設備、氧氣設備。2.進階照護院所(1)院所資格：可施行鎮靜麻醉之醫療院所及提供完備醫療之醫護人員。(2)醫師資格：2位以上具有從事相關工作經驗之醫師，負責醫師自執業執照取得後應有5年以上之臨床經驗，其他醫師自執業執照取得後應有2年以上之臨床經驗。(3)設備需求：牙科門診應有急救設備、氧氣設備、麻醉機、心電圖裝置（Monitor，包括血壓、脈搏、呼吸數之監測、血氧濃度oximeter）、無障礙空間及設施。(4)每位醫師需接受6小時以上身心障礙之教育訓練。（三）醫療團1.由各縣市牙醫師公會或牙醫團體組成醫療團，定期至身心障礙福利機構服務或支援未設牙科之精神科醫院及有特殊需求的啓智學校，醫師前往支援前需事先向當地衛生局及健保分局報備，醫療費用得帶回院所申報。惟參加醫療團之醫師其院所設備若未符合前項1、2之規定，於院所內執行之醫療費用不適用本計畫之加成規定。修訂修訂修訂修訂42.醫師資格：自執業執照取得後應有5年以上之臨床經驗，並接受6小時以上身心障礙等相關之教育訓練。七、申請程序（一）先天性唇顎裂及顱顏畸形症患者牙醫醫療服務：採個案事前審查。(下列已敘明故刪除)1.院所應檢附相關資料向中華民國牙醫師公會全國聯合會(以下簡稱牙醫全聯會)申請核備，並由牙醫全聯會報送中央健康保險局(以下簡稱健保局)各分局核定，異動時相同，申請書格式如附件2。12.病患因病情需要由上述申請醫院向保險人提出事前審查：施行本項齒顎矯正裝置，頇個案事先報經中央健康保險局(以下簡稱健保局)轄區分局同意後方可實施。惟乳牙期及混合牙期僅施行空間維持器者，不頇事前審查。2.事前審查應檢附下列文件：事前審查申請書、病歷影印本、ｘ光片、治療計畫（包括整個療程費用及時間），如變更就醫醫院時，則另檢送前就醫醫院無法繼續完成理由、估計仍需繼續治療月份數字資料及申報未完成時程之費用。3.唇顎裂嬰兒術前鼻型齒槽骨矯正：免事前審查，直接開立給付，治療成果(術前術後照片)以抽驗方式審核。（二）中度以上身心障礙者牙醫醫療服務：應檢附相關資料，送牙醫全聯會審查，異動時亦同，申請流程表如附件5，注意事項詳附件6：1.初級照護診所應檢附：(1)申請書（格式如附件23）。(2)醫師個人學經歷等相關資料（身份證字號、學經歷、專長背景及從事相關工作訓練或經驗說明）。(3)身心障礙教育訓練之學分證明影本。2.進階照護院所應檢附：(1)申請書（格式如附件23）。(2)醫師個人學經歷等相關資料（身份證字號、學經歷、專長背景及新增修訂修訂5從事相關工作訓練或經驗說明）。(3)身心障礙者口腔醫療及保健推廣計畫書書面資料及檔案（包括目前執行及未來推廣身心障礙者口腔醫療及保健推廣計畫之執行要點，書寫格式請以Ａ４版面，由左而右，由上而下，（標）楷書１４號字型，橫式書寫）。(4)身心障礙教育訓練之學分證明影本。3.醫療團應檢附：(1)身心障礙福利機構服務或支援未設牙科之精神科醫院及有特殊需求的啓智學校之立案證明、同意函、院所簡介、院生口腔狀況、牙科設備、牙科治療計畫。(2)依附件34格式彙整名單暨醫師服務排班表。(3)每月20日前頇檢附論次論量表（格式如附件7）暨日報表（格式如附件8），併門診費用申報正本寄所屬轄區分局、副本送牙醫全聯會核備。未繳交者，經催繳3個月內仍未改善者，得暫停計畫執行。(4)每年度應檢附自我評分表格（設備、人力、器材、申報費用、處置內容、排班表、醫療需求、看診人次等）。各醫療團應於年度開始前提出預估醫療需求量及申報量，由牙醫全聯會評估審核通過後執行之。若有違規或異常者，得停止計畫執行。八、受理資格審查先天性唇顎裂、顱顏畸形及中度以上身心障礙者牙醫醫療服務：1.請每月5日前將申請書及有關資料以掛號郵寄至牙醫師全聯會，牙醫師全聯會審查後，於每月20日前將名單函送健保局，由健保局各分局審理確認後，健保局以公告或行文通知相關院所；申請者得於核定後之次月起迄期間執行本項服務。2.醫療團醫師名單若有異動，應於每月5日前函報，並得於次月生效。3.院所代碼如有變更，請函報牙醫師公會全聯會及健保局分局辦理本計畫起迄日期變更作業。4.申請本計畫資格為3年內不得違約記點或扣減，或6年內不得有停止新增新增新增修訂修訂6特約以上之處分。5.計畫執行時經由本會查察有違約記點或扣減者，本會得以先暫停其計畫執行，待查證屬實後停止執行本計畫，並於3年內不得再申請本計畫。計畫執行時若有違約遭停止特約以上處分者，本會得以先暫停其計畫執行，待查證屬實後停止執行本計畫，並於6年內不得再申請此計畫。牙醫全聯會將相關名單函送健保局，由健保局各分局審理確認後，另行文相關院所。6.上述4、5點若是申請醫療團則歸於違規之醫師不得參與此計畫，若是申請院所則申請院所及醫師皆不得違規。如違規可歸責於醫師則該醫師不得參與本計畫，如不可歸責則僅院所負責醫師不得參與，惟醫師可提出申復，經確認後始得繼續執行本計畫。7.有鑑於因身心障礙患者進行診療較困難，且進行診療時偶有突發狀況，醫師更應充實應變之專業知識與技能，以即時做出迅速且正確之急救行為，保障身心障礙患者就醫安全及權益，故參與此計畫者，每年頇接受再進修課程。8.本計畫為年度計畫請申請者於每年公告後重新申請。且申請本計畫提供身心障礙者牙醫服務之醫師每年頇接受4學分以上之身心障礙相關再教育課程，檢附積分證明後，得於下一年度繼續執行此計畫。累積超過30學分後，可自由選修。9.辦理身心障礙再教育訓練課程，頇由中華牙醫學會或牙醫全聯會認證通過。入門課程由各縣市牙醫師公會辦理（課程表請函報全聯會）；進階課程開放各單位辦理。九、計畫年度執行目標：98年度執行目標預計達45000服務人次。十、本計畫由健保局公告後實施，修正時亦同。惟97年度原有計畫延續至98年度執行，且符合98年公告之計畫申請者，其實施日期追溯至98年1月1日起，至98年度本計畫公告實施日之次月止。修訂修訂修訂修訂修訂7[附件1]先天性唇顎裂疾病及顱顏畸形症患者牙醫醫療服務(齒顎矯正)給付詴辦計畫支付標準通則：一、本項所訂支付點數均包括人員（醫事、技工及相關人員）、矯正過程中使用之材料（含特殊材料）及儀器折舊等費用在內。二、先天唇顎裂及顱顏畸形症疾病適用範圍如下：(一)唇裂(Cleftlip)，顎裂(Cleftpalate)，唇顎裂(Cleftlipandpalate)，顏面裂(FacialCleft)、呼吸終止症候群、小臉症、顏面不對稱並領有身心障礙手冊者。(二)骨性咬合不正及齒列咬合不正需配合進行唇腭裂植骨手術或顏面整形或重建手術者。(三)其他經事前審查核准之先天性唇顎裂疾病及顱顏畸形者。三、因病情需要施行本項齒顎矯正裝置，頇個案事先報經健保局同意後方可實施。惟乳牙期及混合牙期僅施行空間維持器者，不頇事前審查。四、牙齒矯正裝置於嬰兒期、乳牙期、混合牙期及恆牙期等期限各施行一次，其中恆牙期應按編號92115B-92124B按分次方式申報醫療費用。五、恆牙期矯正病患於未完成矯正治療而變更就醫醫院時，現行治療特約醫療院所於申請事前審查時應檢附病歷影印本、治療計畫書、Ｘ光片、前就醫醫院無法繼續完成理由，估計仍需繼續治療月份數字資料以申報未完成時程之費用。六、因外傷造成需實施治療性齒列矯正者，得個案事先報經中央健康保險局同意後，比照本支付標準支付點數，並以案件分類「19：牙醫其他專案」申報費用。編號診療項目基層院所地區醫院區域醫院醫學中心支付點數92101B矯正檢查，部分（口腔檢查、石膏模型、照相）、（次）OrthodonticExamination,Partial(dentalcheck-up,dentalcast,intraoralandextraoralphotography)註：施行本項檢查不需要事前審查，惟限一至三歲病童有治療需要者，最多申報五次（建議施行期間為初次門診、三個月、六個月、一歲及三歲）。16908編號診療項目基層院所地區醫院區域醫院醫學中心支付點數92102B矯正檢查（口腔檢查、石膏模型、照相、測顱Ｘ光、全景Ｘ光）（次）OrthodonticExamination,Total(dentalcheck-up,dentalcast,intra