房颤导管射频消融术的风险(下)

房颤导管射频消融术的风险（下）导管射频消融术是治疗心房颤动（房颤）安全而有效的介入治疗方法，但存在一定风险。上期中我们介绍了射频消融比较严重的并发症，但发生率较低。本期我们将介绍一些影响较小但相对常见的并发症或不适，希望可以帮助大家更多地了解射频消融，也更加理性和客观地看待这种治疗。1.血管并发症房颤射频消融操作时需要在双侧腹股沟（大腿根）穿刺，将导管送入股静脉，操作结束后穿刺的伤口通过纱布、绷带及沙袋压迫止血。为了避免血栓栓塞，消融术前、术中及术后都需要抗凝，是不利于止血的因素。但静脉血管压力低，一般压迫制动一段时间穿刺伤口就能愈合，但在穿刺时、拔出导管时及伤口愈合前可能会有少量血液渗出扩散至皮下。因此，术后患者或多或少都会出现皮下瘀斑（皮肤变紫），这是正常现象，不需要担心。但如果瘀斑面积不断扩大、颜色加深，或穿刺点附近出现肿块，下肢明显疼痛伴血红蛋白下降，就可能是穿刺伤口持续出血所致。渗出的血液聚集于软组织内可以形成血肿，老年女性患者相对更多见一些。出现这种情况需要完善下肢B超了解血管及血肿情况，若血肿较大或持续增大，应暂停抗凝药物，并再次卧床制动、局部压迫止血。因此，建议患者射频术后按要求卧床制动，不要提前活动或下地，术后早期穿刺处尽量不要用力，避免用力下蹲、提重物，坐下和站起时手扶协助。除血肿外，射频消融血管并发症还包括动静脉瘘和假性动脉瘤，相对少见，发生率仅0.5%左右。我们知道，动脉可以触及搏动，而静脉不能。因此，在进行股静脉穿刺时，一般是先触及动脉搏动，再在其内侧进行穿刺。然而，我们的股动脉和股静脉是紧挨在一起的，穿刺时有伤到动脉可能。如果在动脉和静脉间形成连通，就会出现动静脉瘘，血液不断由动脉经瘘管流入静脉，局部听诊有血管杂音，可以出现穿刺处明显疼痛。这种情况同样需要B超明确，定位瘘管位置后一般再次压迫即可使瘘管闭合。动脉损伤的另一并发症为假性动脉瘤。动脉血管内压力大，不易止血，出血局限包裹于组织内就会形成有搏动性的包块，我们称其为假性动脉瘤。患者同样会出现局部明显疼痛。B超明确后通过压迫或局部注射凝血酶可以治愈。2.术中及术后不适反应射频消融术中及术后短期内还可能产生一些不适，一般均可恢复，严格来讲可以不算作并发症，如浆膜炎、迷走反射、感染及膈神经损伤等。射频的高频电能在消融心肌的同时会对周围包裹心脏或肺的浆膜（心包、胸膜）产生刺激，术后这些膜发生无菌性炎症可以导致胸痛（深吸气时明显）。多数患者都会出现，程度不一，年轻男性患者往往明显一些。疼痛不严重的无需治疗，一般1~3日可消失，不能耐受者可以应用止痛药物或激素缓解症状。介入治疗虽然没有明显的伤口，但毕竟有穿刺，同时需要将导管送入血液，这些操作会增加感染风险。一般在大医院，器械均为一次性应用，无菌操作也比较严格，发生感染的可能性很小。有时倒是会出现患者术后受凉出现上呼吸道感染的情况，操作的刺激可能还会使原有的感染加重。所以术前术后都需要注意避免受凉，预防感冒，如果已经出现呼吸道感染，应及时向医师反映，可能需要推迟消融术。射频操作在心脏内进行，极少数患者受到消融刺激，神经过度反应，可以出现迷走反射。此时心率及血压均明显下降，患者也会有心慌、憋气、出冷汗，甚至眼前发黑等不适。一般解除刺激、静脉补液就能恢复。但如果发生于术中，可能需要终止手术。消融操作时射频能量也可能影响到附近的膈神经（支配胸腔和腹腔间横膈肌的神经），造成气短，一般均可自行恢复，无需特殊治疗。3.术后复发当然，这不属于并发症范畴，而与成功率相关，前面也有相关介绍，但因为同样可以造成患者术后不适而在此列举。射频消融术后3个月内心脏里面的创面未完全愈合，可以出现心电活动紊乱，导致各种房性心律失常，如房颤、心房扑动（房扑）、房性心动过速（房速）、房性早搏等，患者可以出现心慌，多数3个月后消失。若房颤、房扑或房速持续至3个月后，可以再次进行射频消融治疗。4.经食道超声心动图操作风险最后提及一个相关话题，即经食道超声心动检查的风险。由于所有接受房颤导管射频消融治疗的患者均需要进行此项检查，故在此介绍。经食道超声心动不同于普通的经胸超声心动检查，需要经口腔将超声探头送入食管，操作过程类似胃镜检查，因而有一定侵入性和不适。但此项检查比较安全，出现并发症者极为罕见。多数患者检查过程中会有恶心、干呕等不适，检查后1~2日内可能还会感到咽痛，这些都能自行缓解。经食道超声心动图的并发症包括麻醉药过敏、消化道内液体或固体反流误吸至气管、食管黏膜损伤或食管破裂、操作不适刺激诱发心跳骤停等。由于检查前患者禁食水，食管局部麻醉，检查过程中也会监测心电图，小心操作，这些并发症都极少发生。虽然我们给出了一些并发症的发生概率，其数值在统计学中也算得上是小概率事件，但相信阅读过上述内容，大家或多或少都会有一些担忧。的确，无论发生率多低，一旦发生就是100%，必然会对患者造成短期或长期的伤害。然而，房颤这种疾病本身对健康也有伤害，这也是明确的。事物都有两面性，有利有弊，在决定向前迈出新的一步时，我们都需要权衡利弊，做出相对可能有利的选择，并且这种“利”不应只在当下，而应该放眼未来。这些并发症也是我们对每位即将接受该项治疗的患者术前谈话的主要内容。有些患者会认为这种谈话是医院或医生“推卸责任”的表现。其实不然，一旦出现不良事件，该负的责任我们不会也无法推卸，这些谈话就和书写本文的目的一样，是希望大家能够更多地了解，只有了解了，才能更好地决定，围术期也能更早地发现可能的并发症。如果我们在介绍一项治疗时不提其可能存在的风险或者明知有好的治疗方案却因为有风险而不介绍给患者，岂不反倒是不负责任的表现？总之，房颤导管射频消融术是目前内科治疗房颤效果最好的方法，可能存在一定风险，但发生率较低，绝大多数接受该项治疗的患者可以从中获益。健康笔记