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房颤治疗近十年进展摘要:心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，其发生率是所有其他心律失常总和的2倍，并且其发生率及流行范围逐年增加［1］，发生于总人口的0.2%。房颤导致心率加快，从而出现一系列症状，更有甚者会出现心衰。另外，房颤时心房出现无效泵血，血液停滞在心房内产生血栓，这些血栓可以脱落形成栓子导致脑卒中。因此，房颤是卒中的主要原因，尤其是在老年人中。关键词：心房颤动病机分析治疗进展心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，其发生率是所有其他心律失常总和的2倍，并且其发生率及流行范围逐年增加［1］，发生于总人口的0.2%，在年龄大于60岁的老年人中，其发生率高达4%［2］。房颤的临床表现为：1.心悸―感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快体力疲乏或者劳累2.眩晕――头晕眼花或者昏倒3.胸部不适――疼痛、压迫或者不舒服4.气短――在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难房颤的主要原因1.心血管系统病变(风湿性)心瓣膜疾病高血压性心脏病缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣返流)窦房结疾病2.非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡3.“孤立性”房颤青年患者30%房颤的发生机制：多发子波学说心房基质的不均一性，引起多子波折返激动，要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。房颤的诱发因素：¬快速发放冲动的心房病灶房扑或房速的蜕变房颤分为阵发性（发作通常≤7天，能自行终止）、持续性（通常）7天，不能自行终止）及永久性（转复失败或不宜转复）房颤三类。房颤对患者的危害在于:（1）快速心室率如果长期持续，容易增加心脏负担，引起左室功能损害、心室腔的扩张、心力衰竭。（2）房颤时心房血流缓慢，容易形成心房内血栓，血栓栓塞是严重的合并症［3］。房颤过去多发生于风湿性心脏瓣膜病患者，近年来非瓣膜病房颤的发病率越来越高，其中没有器质性心脏病证据者不在少数。房颤的治疗是针对房颤本身对患者的危害，控制心室率、预防血栓栓塞和减轻症状。治疗方法有两种:（1）复律并维持窦性心律;（2）控制心室率同时抗凝治疗。一般情况下，对每一次发作并且持续时间短于24h的房颤，选用复律治疗（包括药物复律和直流电复律），这一选择已成为共识［4］。问题在于，对于持续性的房颤治疗原则数十年来都基于经验，并无权威性的临床试验数据支持［5］，由此而来，在房颤治疗方法上出现了至今无法统一的分歧。1维持窦性心律对于房颤的患者，恢复并维持窦性心律能明显地改善血流动力学，提高左室射血分数和心输出量，降低血栓形成的风险和发生率，减轻心律失常的相关症状，并能减少抗凝药物的使用［6，7］。所以，多数医师将复律并维持窦性心律作为优于控制心室率的选择。这种方法适用于阵发性房颤和时间不超过半年的持续性房颤，目前，转复和维持窦律或预防房颤复发有药物、起搏、心房除颤器、射频消融等几种方法。药物治疗是转复房颤和维持窦性心律的最常用方法，与其它方法相比疗效最肯定。常用药物为Ⅰa、Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药，维持窦性心律最有效的药物包括奎尼丁、乙胺碘肤酮，或与施太可、异搏定、普罗帕酮联合使用。其中，胺碘酮是药物复律及维持窦律治疗中最安全而有效的药物［3］。房颤的非药物治疗也取得了一定的进展，但总的效果并不理想。基于房颤是心房存在多个折返子波的原理，Cox首创了迷宫术，迷宫术可以使一部分患者得到治愈，但其并发症发生率和死亡率高。有许多学者应用迷宫术或基于迷宫术的径线行心房内射频消融，射频消融的目的在于根治房颤。与治疗室上性心动过速和心房扑动相比，射频消融根治房颤操作复杂，风险大，复发率高，对于这样一种不危及生命的心律失常，现在还不宜作为临床常规治疗措施。也有学者根据冲动在心房间或房内传导缓慢，发生折返，导致房颤的理论，应用心房起搏技术或同时应用抗心律失常药物来控制房颤，但这种方法的确切临床效果和适用人群尚不明确。另外，有研究显示可植入复律除颤器（ICD），这可能是一种有发展前景的治疗方式。StaffordRS等随机抽取并分析了美国从1980～1996年间治疗的1555例患者，以了解美国在房颤治疗中医师的选择趋势。发现选择控制心室率治疗的相对人数从1980～1981年度的79%下降到1994～1996年度的62%;而选择复律治疗的人数则从1980～1981年度的18%虽一度下降到1992～1993年度的4%，但很快就上升到1994～1996年度的33%。这说明，在美国复律并维持窦性心律的治疗方法虽没有被广泛使用，但却正在逐步上升［8］。复律治疗的最大益处在于明显地改善心脏血流动力学，但这一疗法也存在潜在的危险，包括严重的致心律失常作用，可能引起导致危及生命的室性心律失常［9］。而且，用抗心律失常药物治疗房颤复发率很高，约50%以上的患者有复发倾向，所以，长期以来，许多学者也选用另一完全不同的治疗方案，那就是:控制心室率，同时抗凝治疗。2控制心室率治疗这一治疗方案能避免抗心律失常药物引起的猝死。对于高龄病人、房颤持续时间超过24个月及存在严重心脏瓣膜病变、严重左室功能障碍的病人，控制心室率是一个较好的选择［10］。它可以减轻患者心悸的症状、提高运动能力［9］，但必须协同给予长期抗凝治疗，第一线用药包括:β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及地高辛。此外，胺碘酮也是一个安全的选择。抗凝剂可选用阿司匹林或华法令［11］。JacksonSL等［12］进行了500余病人的临床观察，认为华法令能明显降低中风的发生率，且仅有微小的出血并发症，而阿司匹林没有显示能减少中风的发生。Wyndham［13］认为，在治疗房颤时，治疗措施的重要性顺序应当是:预防血栓形成，控制心室率，复律并维持窦性心律。3房颤的导管根治治疗房颤的导管治疗理论基础［14］：绝大多数病人房颤的发生与肺静脉及左房后壁有关，因此导管消融根治房颤主要是在左心房围绕肺静脉进行。该方法应用特殊的导管经过静脉插入到心脏，然后将这些导管送至肺静脉发放射频或采用其它能源，从而根治房颤。导管根治治疗与以往的药物治疗不同。药物治疗只是控制房颤的发作或减慢心室率。而导管根治治疗是消除房颤产生和维持的机制。3.1射频消融术（RFCA)3.1.1慢性房颤的导管射频迷宫术（线性消融）［15］基于外科迷宫术的原理，采用RFCA的方法模仿迷宫术的线形消融，分别对左右心房（右房3条线，左房4条线，房间隔1条线）做划线消融根治慢性房颤。这种方法X线照射时间长、操作难度大、临床应用困难。即刻成功率低且复发率高。其方法学尚不成熟3.1.2阵发性房颤的局灶性射频消融术（点状消融）［16］房颤发生的局灶性机制是局灶性房颤行射频消融术的理论基础。自1994年报道用点状消融（Diacreteablation）治疗阵发性房颤取得较满意效果以来，阵发性房颤的RFCA已成为一个新热点。3.1.3已发现的局灶性房颤发生的关键部位大多在肺静脉入口或入口内1—4mm，尤其上肺静脉更常见。可能与该部位组织的胚胎发育异常有关，也称为肌袖心律3.2用于房颤的消融策略3.2.1肺静脉(大静脉)隔离(PVI)由法国Haissagurre等最先提出，只需消融肺静脉开口部或（和）开口近端一个或多个节段，而无需连续环状消融肺静脉开口，其对阵发性房颤成功率约６０％，但其对持续性房颤效果不佳及较高的肺静脉狭窄发生率使其应用受限［17］。3.2.2环肺静脉左房线性消融［18］：左心房线性消融术由意大利Pappone最提出，主要是在三维标测系统指导下对两侧肺静脉口外的左心房壁进行环状消融，把心房内膜分割为几个独立的线性损伤，使折返无法形成。3.2.3合并应用的其他策略3.2.4神经节消融3.2.5复杂碎裂电位消融3.2.6MASHALL韧带、左房顶及二尖瓣峡部消融等3.3治疗后的抗凝治疗4.总结与展望房颤的诊治是目前在心律失常领域中亟待解决的问题之一。它的治疗虽有多种法可供选择,但都未能达到根治的目的。外科手术和介入治疗虽属针对其发病机制的治疗方法,但它们或者手术创伤大,或者仍有一定的不成功率和较高的复发率,效果还不够满意。随着三维电解剖标测CARTO系统和EnSite系统以及LASSO环状标测导管等的应用,消融所用能源的改进、介入诊治的定位和消融水平将提高,病人的选择会更合适。操作将简化而时间将缩短,治疗的成功率将会增高而复发率降低,并发症减少,届时对药物复律反应不佳或不能耐受而有复律指征的病人,应用介入消融治疗,使之得到治愈将为期不远。参考文献1PetersNS，SchilingRJ，etal.Atrialfibrillationstrategiestocontrol，con-batandcure.Lancet，2002，359（9306）:593-603.2JungF，DiMarcoJP.Treatmentstrategiesforatrialfibrillation.AmJMed，1998，104（3）:272-286.3MackstallerLL，AlpertJS，Atrialfibrillation:areviewofmechanism，eti-ologyandtherapy.ClinCardiol，1997，20（7）:640-650.4KatcherMS，FooteCB，etal.Strategireformanagingatrialfibrillation.CleveClinJMed，1996，63（5）:282-294.5VolkmannH.Atrialfibrillation-frequencycontrolorcardioversionZKardoil，2000，89（Suppl）10:21-27.6AntmanEM.Atrialfibrillationandflutter:maintainingstabilityofsinusrhythmversusventricularratecontrol.JCardiovascElectrophysiol，1995，6（10Pt2）:962-971.7SinghBN，ModyFV.Antiarrhythmicagentsforatrialfibrillation:focusonprolongingatrialrepolarization.AmJCardiol，1999，84（9A）:161-173.8StaffordRS，RobsonDC，etal.Ratecontrolandsinusrhythmmainte-nanceinatrialfibrillation:nationaltrendsinmedicationuse，1980～1996.ArchInternMed，1998，158（19）:2144-2148.9AntmanEM.Maintainingsinusrhythmwithantifibrillatorydrugsinatrialfibrillation.AmJCardiol，1996，78（4A）:67-72.10DiPasqualeG，BiancoliS，etal.Atrialfibrillationalwayscardiover-sion?No.ItalHeartJ，2002，3（1Suppl）:81-90.11ReiffelJA.Drugchoicesinthetreatmentofatrialfibrillation.AmJCardiol，2000，85（10Suppl1）:12-19.12JacksonSL，PetersonGM，etal.Outcomesinthemanagementofatrialfibrillationclinicaltrialresultscanapplyinpractice.InternMadJ，2001，31（6）:329-336.13WyndhamCR.Atrialfibrillation:themostcommonarrhythmia.TexHeartInstJ，2000，27（3）:257-267.14HohnloserSH，KuckKH，etal.Rhythmorratecontrolinatrialfibrilla