手外伤患者的作业治疗.

手外伤的作业治疗2本章内容概述评定手功能康复3一、概述手解剖特点正常手功能手外伤功能障碍特点手康复目的和原则4手解剖特点关节腕（wrist）关节腕掌（carpometacarpal，CP）关节掌指（metacarpophalangeal，MP）关节手的指间（interphalangeal，IP）关节近端指间（proximalinterphalangeal，PIP）关节远端指间（distalinterphalangeal，DIP）关节5手解剖特点掌弓近端横弓纵弓远端横弓6手解剖特点拇指拇指掌指关节----屈、伸、内收、外展及旋转运动拇指指间关节----屈、伸活动拇指功能丧失意味着手大部分功能丧失7手部神经手前臂运动及感觉主要由尺神经、桡神经和正中神经支配8手部肌腱屈指肌肌腱伸指肌肌腱9正常手功能10运动功能特点手的功能模式力性抓握（powergrip）精确抓握（precisiongrasp）对掌（thumbopposition）活动手的功能模式手的功能模式简单地分为力性抓握精确抓握力性抓握是拇指运动与手部尺侧的环指和小指用力屈曲相结合所产生的动作。精确抓握是手的桡侧部分参与产生的较精细的功能动作。12手的功能力性抓握（powergrip）精确抓握（precisiongrasp）对掌（thumbopposition）运动手的功能模式无论力性抓握或精细抓握，拇指对掌位是任何手功能的必要条件，而腕掌关节的稳定性又是所有抓握活动的前提条件。力性抓握腕关节必须保持伸展位以允许手指屈肌紧紧地抓住物品。拇指、环指、小指是用力抓握功能中最重要的参与者。手的功能模式精细抓握腕关节的位置并非重要。拇指与半屈曲位的手指呈对掌位，与产生手指精细运动的手内在肌一起工作。根据手指与被抓握物品接触的位置，精细抓握可分为：指尖捏指腹对捏侧捏3013种基本形式悬垂（suspension）托举（hold）触摸（touch）推压（pushandpress）击打（tap）动态操作（manipulation）球形掌握（ballgrasp）球形指尖握（ballpinch）柱状抓握（cylindroidsgrasp）勾拉（hookandpull）二指尖捏（tippinch）多指尖捏（multiple-tippinch）侧捏（lateralpinch）31手的功能托举（hold）悬垂（suspension）32手的功能推压（pushandpress）触摸（touch）33手的功能球形掌握（ballgrasp）击打（tap）球形指尖握（ballpinch）34手的功能动态操作（manipulation）35手的功能柱状抓握（cylindroidsgrasp）36手的功能勾拉（hookandpull）37手的功能二指尖捏（tippinch）多指尖捏（multiple-tippinch）38手的功能侧捏（lateralpinch）39手部损伤40损伤原因手部损伤包括皮肤、肌腱、韧带、神经、关节和骨骼等。手外伤疾病后手损伤先天性发育不良肿胀疼痛关节僵硬营养障碍运动功能障碍感觉功能障碍日常生活、工作能力障碍损伤后功能障碍42损伤后功能障碍尺神经损伤：“爪形手”（clawhand）畸形桡神经损伤：“垂腕”（wristdrop）畸形正中、尺神经损伤：“猿手”（monkey’shand）畸形中枢神经损伤：共同运动模式43手康复目的和原则44手康复目标:提高运动功能；预防和减轻水肿；预防畸形；预防肌肉误用、废用和过度使用；帮助组织愈合；减轻疼痛；避免关节损害或损伤；感觉重塑。45治疗原则：修复重建。主要是提高患者损伤部位的生理、心理和社会活动等功能，适应设定的活动，提高患者的生活质量。补偿适应。通过改变任务形式或/和采用辅助器具来达到活动的独立。46二、手外伤的康复评定临床检查功能评定电生理检查肿胀评定灵巧性、协调性评估职业评估和活动评估综合评估病史采集病人的一般资料年龄、性别、利手、一般健康状况、吸烟与否及习惯、药物的使用及有无药物过敏史、职业及工作上用手操作的要求等。主述包括受伤或患病的时间、原因、机制，受伤的范围和程度以及接受治疗的情况等。症状疼痛、麻木、活动受限记录利手、生活和职业特点望诊整体观察：病人的情绪，心理情况，对伤病的反应及对疼痛的反应。局部观察：对伤口愈合情况的判定，肿胀、发炎或感染的评估，有无骨骼和关节变形等。49皮肤色泽、营养状况，有无缺失、伤口、瘢痕或变薄等外观对称，皮纹、横纹是否正常对称大、小鱼际形态、轮廓是否正常望诊50指甲形状和颜色正常指甲呈浅粉色，无凹陷或裂痕，其根部小月形区域应是白色；甲床苍白提示贫血或血液循环系统疾病；指甲呈呈凹形（匙状甲）提示霉菌严重感染；指甲呈半球形，宽而大（杵状甲）提示呼吸系统疾病或先天性心脏病患者。望诊51姿势（posture）手“休息位”手“功能位”望诊52手“休息位”指在自然放松状态下，在不用任何力量时，手的肌群处于相对平衡状态下手的姿势腕关节背伸10°～15°轻度尺偏MP及PIP关节呈半屈曲从食指到小指，越向尺侧屈曲越多各指尖端指向舟骨结节拇指轻度外展，指腹接近食指远端指间关节（DIP）桡侧，如手握笔姿势53手“功能位”腕关节背伸20°～30°拇指处于对掌位，拇指MP及IP关节微屈其它手指略微分开，MP关节、PIP和DIP关节微屈曲，如手中握球姿势手的功能位是保持侧副韧带尽量伸展，维持对指，避免短缩后限制关节活动54畸形（deformation）组织损伤，造成肌力平衡破坏或直接损伤皮肤、肌肉、神经、骨和关节等，在外观上可造成形态的改变，出现某种畸形。望诊55典型畸形猿手由正中、尺神经损伤所致。爪形手由尺神经损伤所致，或因前臂缺血性肌挛缩所致，出现掌指关节过伸，近端指间关节屈曲畸形。垂腕桡神经损伤后所致，或因外伤性伸腕肌腱断裂。望诊枪形手爪形手猿手垂腕58典型畸形锤状指（MalletFinger）因指伸肌腱止点及附近断裂，或撕脱骨折。所谓撕裂骨折就是指肌腱附着处骨质的撕裂。表现远端指间关节屈曲，不能主动伸指，形成锤状。杵状指（clubbedfinger）指尖宽而大，如杵状，提示呼吸系统疾病或先天性心脏疾病。望诊59鹅颈指（swan-neckfinger）近侧的指间关节梭状肿大呈过度背伸，远端指间关节过度屈曲部分类风湿性关节炎还可出现手尺偏（ulnardeviation）畸形掌指关节半脱位，手指尺侧偏移钮孔形（boutonniere）畸形近端指间关节屈曲和远端指间关节背伸望诊典型畸形60围度：上肢围度测量手部围度测量手部围度测量望诊问诊受伤部位、疼痛部位和程度、麻木或麻痹、活动受限或僵硬，有无肌力丧失及肿胀等。触诊了解患处的温度、硬化（瘢痕）、出汗的情况、肿胀程度和类型，以及炎症的反应。63触诊瘢痕、硬结和肌肉柔韧度大小硬度柔韧度触痛部位范围程度目测类比尺（VAS）64功能评估运动功能评估感觉功能评估电生理检查职业评估和活动评估测试系统评估综合评估65关节活动度评估主动活动度被动活动度运动功能评估66肌力捏力对捏:即指尖捏力，二指尖捏和三指尖捏侧捏力握力运动功能评估水肿与肌肉萎缩的检查手的体积测量可用以评价手的大小变化，包括肿胀、水肿及萎缩等。采用排水法测量较准确、简便，可及时观察病情的发展和疾病的恢复。手指粗细的测量可采用手指周径测量的方法。测量手指周径应取周径变化最明显的部位，用皮尺测量。72感觉功能评估痛觉触觉温度觉运动觉两点辨别觉本体感觉振动觉73两点辨别觉分级表分级内容S4感觉正常，两点辨别觉＜6mmS3+除S3外，尚有部分两点辨别觉存在S3浅痛觉与触觉完全恢复，没有过敏S2浅感觉与触觉有少许恢复S1皮肤深痛觉恢复S0神经管辖区无任何感觉感觉功能评估74电生理检查肌电图神经传导速度体感诱发电位ADL评价包括系解纽扣、使用筷子、刷牙、写字、织毛衣及系鞋带等。76职业评估和活动评估职业评估是指对由上肢和手参与的职业能力进行科学的评估用标准模拟职业设备活动评估标准环境模拟日常生活活动的动作77Valpar工作范例评定职业评估和活动评估78手损伤后恢复工作情况评定简表分级评分内容优4恢复原工作，生活自理良3参加轻工作，生活自理差2不能工作，但能自理生活劣1不能工作，生活也不能自理职业评估和活动评估79测试系统评估优缺点设备统一方法统一结果准确专用评估设备价格昂贵80项目Jebsen手功能评估（theJebsenhandfunctiontest）系统普渡钉板测验（thepurduepegboardtest）Minnesota操作评估（theminnesotarateofmanipulationtest）Bennettt手工具评估（thebennettthandtoolTest）Crawford手小件灵活性评估（thecrawfordsmallpartsdexteritytest）测试系统评估81Jebsen手功能评估系统又称七项手功能测试由7个小测验组成：写一句话翻书本大小的卡片（模仿翻书）拾起小件物品堆放棋子模仿进餐移动轻的物品测试系统评估82purduepegboard手指评估又称普渡钉板测验检查手－眼协调、手灵活性4个分测验：右手操作左手操作左、右手同时操作装配测试系统评估日本手及上肢功能检查方法日本金子翼先生设计手及上肢功能检查方法共十个动作判断上肢运动受限的程度检查结果有准确的得分对检查过程中上肢各关节的活动进行细致的观察，从而分析、判定上肢活动受限的原因、部位等。测试系统评估检查1（大球）检查2（中球)检查3（大木方)检查4（中木方)检查5（木圆板）检查6（小木方）检查7（人造革）检查8（金属圆片）检查9（小球）检查10（金属棍）106综合评估中华医学会手外科学会制定用各单项评估方式，进行标准化的组合和评分易用可行成本低廉便于推广107断指再植后功能的评定断指再植后功能评定量表项目运动功能（20分）日常生活活动（20分）感觉恢复（20分）血液循环状态（10分）外观（20分）恢复工作情况（10分）综合评估108拇、手指再造后功能的评定拇、手指再造后功能评定量表项目功能活动度（6分）再造指力量（3分）感觉测定（指腹，3分）手使用情况（3分）综合评估109上肢周围神经损伤后功能评定腋神经损伤肌皮神经损伤桡神经损伤正中神经损伤尺神经损伤臂丛神经关节功能评定综合评估110腋神经损伤腋神经评分标准分数项目4321得分肩外展＞90°60～90°30～60°＜30°肌力≥M4≥M3≥M2＜M2综合评估111肌皮神经损伤分数项目4321得分肘关节屈曲＞90°60～90°30～60°＜30°肌力≥M4≥M3≥M2＜M2综合评估112桡神经损伤分数项目4321得分伸腕＞45°≥30°＜30°不能肌力＞M3M3M2＜M2伸拇TAM优TAM良TAM可TAM差伸指TAM优TAM良TAM可TAM差综合评估113正中神经损伤分数项目4321得分屈腕肌力＞M4M3M2＜M2屈指TAM优TAM良TAM可TAM差拇对掌正常能对环指能对示中指不能感觉S4S3S2S0～1综合评估114尺神经损伤分数项目4321得分外形无爪形畸形轻度爪形畸形（不伴肌萎缩）中度爪形畸形（伴肌萎缩）重度爪形畸形（肌萎缩明显）屈指TAM优TAM良TAM可TAM差感觉S4S3S2S0～1综合评估115臂丛神经关节功能评定肩关节肩外展肌力肩外旋肘关节屈曲肌力伸直前臂旋转腕关节背伸背伸肌力屈腕屈腕肌力手功能拇对掌手指活动度感觉综合评估116三、手功能康复的方法介入时机治疗