手外伤的康复.

佛山市第一人民医院康复医学科张盘德2012.111234一、概述1.我国手外伤患者急剧增加，手外伤发生率已位居外伤发生率第２位，占到外科急症总数的２０％，骨科急症总数的４０％。2.某院统计306例住院的手外伤患者：结果多为男性青壮年，学历普遍较低，多来自于乡镇私营企业从事接触机械类体力劳动。开放性外伤占所有手外伤的85.95%，机器致伤占83.66%。单纯手指部位受伤的最多，为234例，占76.47%，手掌部43例，腕部19例，前臂10例。53.常见的手部外伤压伤﹑切割﹑撕脱﹑绞轧﹑摩擦﹑贯穿﹑烧伤﹑咬伤。1）压伤---骨折﹑断指﹑软组织创伤2）切伤---神经﹑肌腱﹑血管3）烧伤---皮肤4.手外伤的预后及影响因素损伤的特征损伤的程度组织愈合过程康复的介入65.手的功能解剖特点：人类手不仅能劳动﹑操作﹑创造世界，还能表达感情﹑交流思想﹑代替眼和口的部分功能。手之所以具有“万能”的作用，是由于神经丰富﹑结构精细﹑功能复杂，经过不断地训练和学习。71）手的解剖结构精细2）手的休息位手的自然静止状态---半握拳姿势腕——背曲10～15°，轻度尺偏拇指——轻度外展，MP，IP——半曲位83）手的功能位：是手做各种动作前的准备姿势，能发挥最大功能的位置----握玻璃杯腕——背曲10～20°，尺偏10°拇指——充分外展，各指分开MP30～45°，PIP屈60～80°,DIP屈10～15°4）手有丰富的神经纤维和感受器感觉—运动—手的灵活功能910手“休息位”指在自然放松状态下，在不用任何力量时，手的肌群处于相对平衡状态下手的姿势腕关节背伸10°～15°轻度尺偏MP及PIP关节呈半屈曲从食指到小指，越向尺侧屈曲越多各指尖端指向舟骨结节拇指轻度外展，指腹接近食指远端指间关节（DIP）桡侧，如手握笔姿势11手“功能位”腕关节背伸20°～30°拇指处于对掌位，拇指MP及IP关节微屈其它手指略微分开，MP关节、PIP和DIP关节微屈曲，如手中握球姿势手的功能位是保持侧副韧带尽量伸展，维持对指，避免短缩后限制关节活动骨骼组成共27块：指骨14块，掌骨5块，腕骨8块12关节类型及活动范围指间关节*属滑车关节*手指的屈伸运动掌指关节*属球窝关节*手掌的屈伸、手指的开合及手指的画圈运动腕掌关节*属鞍状关节，可允许拇指的做屈伸、收展和环转的运动腕骨间关节*属平面关节，关节面曲度小*活动度较小13桡腕关节*将尺、桡骨远端与近侧列腕骨近侧面连接*属椭圆关节*腕部做屈伸，尺、桡偏和环绕运动。14肌肉及神经支配--手掌浅层*拇短展肌——正中神经支配*拇短屈肌——正中神经和尺神经支配*小指展肌——尺神经支配*小指短屈肌——尺神经支配15肌肉及神经支配--手掌深层*拇对掌肌——正中神经支配*小指对掌肌——尺神经支配*拇收肌——尺神经支配16肌肉及神经支配--手背浅层*蚓状肌包括4条：第1、2蚓状肌由正中神经支配第3、4蚓状肌由尺神经支配屈第2—5指的掌指关节和伸直指间关节17肌肉及神经支配--手背深层*骨间掌侧肌尺神经支配手指向中指靠拢*骨间背侧肌尺神经支配手指在中指处分开1819功能抓握功能*精确性抓握：指侧捏、指尖捏、三指捏、三指抓握四种*力量性抓握：球状抓握、钩状抓握和柱状抓握三种非抓握功能：推、举、叩、戳对指功能2021手功能的13种基本形式悬垂（suspension）托举（hold）触摸（touch）推压（pushandpress）击打（tap）动态操作（manipulation）球形掌握（ballgrasp）球形指尖握（ballpinch）柱状抓握（cylindroidsgrasp）勾拉（hookandpull）二指尖捏（tippinch）多指尖捏（multiple-tippinch）侧捏（lateralpinch）22损伤后功能障碍尺神经损伤：“爪形手”（clawhand）畸形桡神经损伤：“垂腕”（wristdrop）畸形正中神经+尺神经损伤：“猿手”（monkey’shand）畸形中枢神经损伤：“枪型手”感觉功能功能障碍常见康复问题运动障碍感觉障碍心理障碍ADL能力降低职业、社会活动能力下降23二、康复评定一般评定运动功能评定感觉功能评定电生理检查职业评估和活动评估测试系统评估综合评估24一般评定通过询问﹑视﹑触等评定患者手的总体感觉，包括上肢及手的完整性﹑ROM有无疤痕﹑僵直﹑畸形，必要时行影像学检查问诊—疼痛﹑肿胀﹑麻痹﹑失去感觉﹑僵硬﹑软弱视—血液循环﹑伤口情况、炎症﹑畸形触诊—温度﹑肿胀﹑疤痕﹑感觉﹑发汗﹑压痛25运动功能评定肌力测定：徒手肌力测定、器械检查关节活动范围测量ROM灵巧性测验26运动功能评定总活动度测定法：TAM（TotalActiveMovement）以某手指MP﹑PIP﹑DIP关节屈曲之和减去各关节伸直受限之和（过伸不计）。正常TAM=（80+110+70）-（0+0+0）=260°评价标准：优—TAM正常，良—TAM健侧的75%，尚可—TAM健侧的50%，差—TAM健侧的50%27运动功能评定灵巧性测验：手活动的灵活性有赖于感觉和运动功能的健全，也与视觉等其它感觉的灵活性有关。测试的基本原则是令受试者拾起指定的物品置于指定的位置，记录完成的时间。*九孔柱测验*手臂稳定度*Mober拾物测验*上肢功能评定箱28运动功能评定明尼苏达手灵巧度评定(Minnesotamanualdexterity，MMDT)：将60枚棋子从某一位置按一定顺序放到指定位置所花费的时间）和翻转（将60枚棋子按一定顺序从一面翻至另一面所花费的时间）评定手灵巧度。普渡手精细运动评定（Purduepegboardasessmentsystems，PPT）：分别评定患手--30s内使用患手将钢柱插入指定槽内的根数、双手--30s内双手将钢柱插入指定槽内的根数、组装--60s内双手按“钢柱-垫圈-套筒-垫圈”的顺序进行组装的套数29感觉功能评定英国医学研究院神经外伤学会评定标准：S0—完全失去感觉S1—对压力﹑痛刺激有感觉（无浅感觉）S1+—恢复表皮痛的感觉S2—恢复痛及部分轻触觉深感觉及部分浅感觉S2+—同S2，有过敏反应S3—恢复痛及轻触觉，过敏反应消失，15mmS4-—如S3，但恢复位置确认，7～15mmS4—感觉正常，2～6mm恢复等级评定标准0级（S0）感觉无恢复1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复2级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复3级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失4级（S3+）感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复5级（S4）完全恢复30感觉功能评定感觉检查法：单丝感觉检查法两点分辨觉检查法移动两点分辨觉检查法31感觉功能评定神经功能评定Tinel’s征：（蚁走感征）在神经生长路线上拍打，产生触电样感觉并延到指尖，这敏感的生长点随神经生长速度向前伸展，每天约1～3mm。神经电生理功能检查：电诊断，肌电图，神经传导速度，体感诱发电位等。3233三、手康复目标提高运动功能；预防和减轻水肿；预防畸形；预防肌肉误用、废用和过度使用；帮助组织愈合；减轻疼痛；避免关节损害或损伤；感觉重塑。34治疗原则修复重建：主要是提高患者损伤部位的生理、心理和社会活动等功能，适应设定的活动，提高患者的生活质量。补偿适应：通过改变任务形式或/和采用辅助器具来达到活动的独立。康复治疗物理治疗运动疗法作业疗法康复工程心理治疗3536早期康复是指损伤或术后至第3周方法关节制动减轻疼痛减轻肿胀促进创面愈合防止并发症避免不合理用力维持关节活动范围维持软组织柔韧性。37中期康复指损伤或术后第3周至第9周方法改善疤痕维持软组织和关节的活动性增加肌力、灵巧性和功能的协调性38后期康复指损伤或术后第9周以后增强替代肌群的肌力感觉再教育预防畸形环境干预辅助器具的训练使用非利手替代训练习惯行为矫治等39保持皮肤湿润伤口的合适处理控制水肿体位摆放轻柔的加压包扎愈合情况允许时，进行轻柔按摩皮肤创面的保护40感觉障碍的保护局部肢体保暖避免冻伤和烧伤保护手部，避免手指尖伤害。41神经损伤的保护避免修复神经直接承受外力不应过度地牵拉避免半侧忽略保护3～4周42早期神经肌肉电刺激、肌电生物反馈电刺激非抗阻力主动运动到轻微抗阻力主动运动再到中度和重度抗阻力主动运动从等长运动训练到等张运动和等速运动过渡。后期健侧肢体施行患侧的抗阻力训练日常生活动器具使用增加重复练习次数手运动功能康复—肌力训练43尽早活动主动运动逐渐增大活动范围逐渐提高活动次数手运动功能康复-关节活动度训练手运动功能康复--协调和精细动作训练44手感觉功能康复感觉重塑训练：是指通过系统、科学的训练方法，让患者重塑损伤后的感觉，包括脱敏技术和感觉再教育等。感觉过敏（hyperesthesia）：是指神经损伤后给予轻微的刺激可以引起强烈的感觉，是因为痛觉敏感性增强或感觉阈值降低所致。45脱敏技术（desensitizationapproach）又称感觉抑制法，是降低感觉敏感程度的一种技术，主要是通过反复、系统的训练，提高患者感觉阈值，从而达到降低异常的感觉敏感程度的目的。脱敏技术方法：材质刺激法坚果摩擦法温度刺激法46感觉过度（hyperpathia）是指接受刺激后，经过一定的潜伏期后感受到强烈的、定位不明确的，并向四周扩散的不适和疼痛感觉。感觉过度是反应剧烈时间延长和感觉阈值增高所致。感觉再教育是发展中枢感知能力和重塑感觉准确性的一种技术，可以降低感觉阈值，提高患者对物体的感知能力。手外伤常见问题及处理肿胀目标：减轻肿胀方法：•抬高患肢•加压包扎、气压治疗•主动运动•按摩•冷疗•冷暖交替浴47伤口、血肿、脓肿目标：处理伤口、血肿、脓肿方法：•消毒、换药•超短波：急性期：无热量，对置法，10分钟/次，1次/日；恢复期：微热量，对置法，10~15分钟/次，1次/日•紫外线：早期用中心重叠照射法--伤口表面用超红斑量(20~30个生物剂量)，伤口周缘皮肤用红斑量(5~10个生物剂量)伤口肉芽增生阶段：小剂量可促进肉芽生长，l~2级红斑量•激光•水疗•负压封闭引流（vacuumsealingdrainage，VSD）•高压氧48手外伤常见问题及处理超短波：•作用机理：内生热效应—人体的内环境中存在大量的阴阳离子和带电颗粒。在超短波作用下，体内同时形成了传导电流和位移电流。这种位移电流为克服介质阻力而产热。非热效应—超短波电场可使细胞充分伸缩，对细胞和组织产生特殊刺激，引起特殊生物学作用:超短波作用后，α、β、γ球蛋白均增高，尤其γ－球蛋白增高明显。体内抗体和协同抗体杀灭病毒或溶解细菌的补体均增加，凝集素、调理素亦增加。小剂量超短波作用后，巨噬细胞系统吞噬能力增加，交感神经紧张度降低。治疗作用：扩张毛细血管，增高血管壁通透性，加速血液循环;加速结缔组织再生，促进肉芽组织生长。对炎症有明显的抑制作用。镇痛。超短波•临床应用--超短波在临床应用中极为广泛，用于各种炎症、创伤、颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出、盆腔炎、不孕、关节炎、等疾病，疗效往往优于单独药物治疗，但一般情况下，需要和其他疗法综合应用。紫外线：紫外线的生物学效应—•杀菌抑菌作用（破坏微生物DNA和RNA）；•促进血液循环，促进炎性渗出的吸收；•刺激和增强特异性和非特异性免疫机能；•小剂量时，促进上皮细胞丝状分裂，也能避免细胞受损，同时紫外线促肉芽增生，加速组织修复与伤口愈合，能增强机体免疫功能。低温漩涡浴+激光治疗水疗从十八世纪中叶就用于治疗伤口.其作用有：减轻疼痛；降低发热；减少伤口分泌物或脓液；加速伤口愈合。治疗方案：漩涡浴以杀菌净化剂LPH消毒。将1一乙烯基2一毗咯碘聚合物(简称碘聚物)的抗菌溶液加入浴水中，病人在100°F的无菌搅动漩涡浴中治疗20分钟。然后再用红外激光照射治疗。52疤痕目标：处理疤痕方法：•分为非手术治疗、手术治疗、综合治疗。非手术治疗包括：激光、冷冻、压力、放射、药物、中药、康复等治疗方法。综合治疗包括：手术后辅加药物、放射线或同位素治疗，医疗、体育与物理疗法，