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手外科检查手的姿势手的休息位，是指手处于自然静止状态，此时手内在肌与外在肌的肌张力，呈现一种相对的平衡状态。休息位是腕关节微背伸，约为10-15°，并有轻度尺偏。手指的掌指关节及两指间关节半屈曲，从示指到小指的诸手指，愈向尺侧屈曲愈多。当被动改变腕关节位置时，腕背伸手指屈曲多，掌屈时手指屈曲少。然而，不论腕关节位于什么位置，示指到小指屈曲程度，仍然保持愈向尺侧屈曲愈多的正常关系。拇指轻度外展，指腹接近或触及示指端侧指间关节的桡侧。手的功能位和休息位不同。腕背伸较多，约为20-25°，即用力握拳时腕关节所处的位置。拇指充分外展，掌指及指间关节微屈。其他手指略为分开，诸指间关节的屈曲位置较为一致，即掌指关节及近端指间关节半屈曲，而远端指间关节微屈曲。手的功能位，在处理手外伤，特别是骨折外固定和包扎时，应注意到这一点。关节若僵直于非功能位，将会严重地影响手的功能。手部关节运动的概念拇指及手指的指间关节，仅有屈曲及伸展运动，比较简单。在侧副韧带断裂时，则出现被动的侧方活动。手指的掌指关节，除去有屈曲及伸展活动外，还有内收及外展的运动。在手部，以中指的纵轴为轴线，手指离开此轴线方向的运动称为外展，向此轴方向靠拢的运动称为内收。以中指为轴线，示指的桡偏、无名指及小指的尺偏运动称之为外展。中指本身，无论是尺偏或桡偏的活动都称为外展。中指的侧方活动常改称为尺偏或桡偏。拇指外展或伸展，一般系指拇指的掌指关节及指间关节伸直时，拇指腕掌关节的活动。拇指腕掌关节是鞍状形关节，关节囊松弛，活动范围大。拇指伸展，是指拇指在手掌同一平面上与手掌分开的活动拇指外展，是拇指离开手掌桡侧缘向与手掌相垂直方向运动，与拇指外展相反方向的运动称为拇指内收。拇指腕掌关节还有旋转活动，然而旋转运动并不单独产生。在拇指从休息位或内收位开始，向伸直、外展及对掌位作弧形运动，而腕掌关节产生旋前活动。相反的动作，即由对掌位恢复到休息或内收位时，产生旋后活动。海指腕掌关节旋前及旋后的方向与前臂旋转方向一致。周围神经的检查一、营养性变化周围神经内包含有交感神经纤维，当它损伤后，除去外观可以见到指甲、指腹、皮肤等处有营养性改变外，其分布区的皮肤由于汗腺分泌的中止，可呈现皮肤干燥。这一现象，在神经损伤的早期即可出现，对儿童早期神经损伤的诊断意义更大。检查汗腺功能最简单的方法，是用手指轻轻触摸皮肤。出汗区域可感到局部湿润、粘涩，而不出汗区域为干燥光滑感。检查前，检查者最好先将自己的手指擦干，以免将汗液带到被检查的区域，而产生错觉。也可以将患手皮肤擦干后，在强光下((100瓦)照射，数分钟后观察是否出现细小明亮的汗点，借助放大镜可以观察得更清楚、仔细。此外，检查出汗功能，还可应用一些化学试剂，如淀粉和碘的混合物、茚三酮等。茚三酮试验是将手指按压在有茚三酮的滤纸上，有汗液即出现指纹印。此法可保留指纹印，并可与以后的检查进行比较。神经损伤后，该神经支配区的血管也随之起变化。早期是血管扩张，表现为损伤神经原来分布区的皮肤温度增高。约两周左右，血管逐渐收缩，出现该处皮肤温度低，触之发凉，并呈苍白。二、感觉感觉的检查是靠病人主观的反应，病人在检查中的配合十分重要。除了和病人解释清楚检查的目的和应注意的事项外，还应仔细、耐心的检查，力求准确。和健侧对比及反复检查常常是必要的。检查触觉可用棉花絮轻划皮肤，检查痛觉可用针刺皮肤的方法。由正常皮肤或健侧开始，开始先让病人看着做一两次，使其了解检查的目的、方法和体验感觉。然后，令病人闭上眼睛，再重复检查。嘱病人当有感觉或感觉有变化时就立即主动说出。避免暗示性的提问，如“知道不知道?”“痛不痛?等。检查感觉，首先要稳定被检查的肢体，而且尽量避免被检查的肢体接触其他物体。如果不稳定，检查时可产生关节被动活动，如果患肢置于桌子上或用手托扶，检查时针刺压力可传至肢体与外物的接触面。这些都可能使病人产生错觉，致使检查结果不准。触觉及痛觉的检查结果，可分为丧失、迟钝和过敏三种情况。检查重点应放在单独神经分布区(详见神经损伤章)。并将感觉障碍区以绘图形式记录之，便于日后观察其变化。在具有痛觉的区域，可做两点鉴别检查。沿手的纵形方向，用变换距离的两点针刺之，嘱病人迅速回答能否鉴别出是一点还是两点。如果不能鉴别，则加大两点之间的距离，直至能区别为止。然后测量两点之间的距离。正常人在手的掌侧，手指末节约为3-5毫米，中节为3-6毫米，近节为4-7毫米，指蹼到远侧掌横纹区为5-8毫米，手掌其他部分为6-10毫米。在神经损伤后恢复过程中，通过此检查可了解痛觉恢复的程度。拾物试验，是对感觉功能要求较高的一种检查方法。嘱病人拾起放在桌上的硬币、钥匙、螺丝钉、圆钉等大小和形状不同的物体。在拾物时，病人可以目视，或者闭眼操作。后者对感觉的要求则更高些。还可以和健侧拾物的速度相比较。也可以嘱病人闭眼后，以鉴别上述各种物体为何物。拾物试验主要检查正中神经分布区的感觉功能。当然手内在肌的运动功能，在此检查中也起到很重要的作用。三、运动根据患手呈现的畸形，对可能有损伤的神经功能进行检查。检查时要注意选择有代表性的肌肉先检查，证实该肌肉已麻痹时，然后再逐步检查该神经支配的其他肌肉。总之，尽量做到检查时要有重点、有次序，目的明确。(一)尺神经爪形指畸形，常为尺神经损伤所致。重点检查外展小指肌及第一背侧骨间肌。因为这两条肌肉位置表浅，容易扪到或观察其肌腹有无收缩。前者当小指掌指关节外展时，在小鱼际肌的尺侧可触知或观察到该肌有无收缩。后者可于拇指与示指用力相捏时，在第一、二掌骨之间检查该肌的收缩情况。在检查手指的内收或外展运动时，掌指关节应放在伸直位。因为，伸指总肌有使掌指关节外展的作用，屈指肌可使掌指关节内收。即伸指总肌于伸掌指关节同时可产生手指外展活动，而屈指肌在屈曲手指同时产生内收动作。因此，只有当掌指关节在伸直位进行手指内收及外展功能的检查时，才可以消除上述两肌肉的影响。此外，掌指关节伸直时，其侧副韧带松弛，允许该关节有较大的侧方活动度，以便于检查。拇指的内收功能，除内收拇肌的作用外，伸拇长肌及屈拇长肌均有此功能，而且内收拇肌位置较深不易扪及，也无法观察，一般不单独检查内收拇肌功能，作为代表尺神经有无麻痹的标志。骨间肌除使手指内收及外展以外，还可屈曲掌指关节及伸直指间关节。嘱病人作此的同时，并被动屈曲近侧指间关节，以试其肌力大小，有无麻痹。除手内在肌外，尺神经还支配无名、小指的屈指深肌及尺侧屈腕肌。其检查方法详肌力检查。（二)正中神经拇指的内收、旋后畸形，常常标志外展拇短肌的麻痹。检查拇指外展时，注意和伸拇的动作区别。将患手放平，手掌向上。嘱患者将拇指指尖朝上动作。对正中神经运动功能的检查，以外展拇短肌的功能最具有代表性。因为正中神经支配的手内在肌，其中第一二蚓状肌位置深，而且其功能与骨间肌相近似，不易单独查，拇指对掌肌位置也深，与外展拇短肌功能不易完全分清，屈拇短肌又有其深头为尺神经所支配;而外展拇短肌位于皮下，检查方便，结果可靠。如果拇指外展功能丧失，应进一步检查正中神经支配的其他肌肉。正中神经的高位损伤，由于屈拇长肌和示指的屈指浅肌及深肌的麻痹，患者在握拳时出现拇指及示指不能屈曲。虽然中指的屈指深、浅肌也均麻痹，但由于无名、小指的屈指深肌由尺神经支配，而它扪的肌键与中指的屈指深肌键相互连接，因而可以带动中指的屈曲(见图1o-26)。此外，无名、小指屈指浅肌由正中神经支配，而由尺神经支配的屈指深肌可以完全代替浅肌的功能，而使两手指可充分屈曲。三个屈腕肌中，由正中神经支配的掌长肌及桡侧屈腕肌如已麻痹，但尺神经支配的尺侧屈腕肌功能如完好，患者仍能有屈腕动作。须在患者作屈腕运动时，分别观察及触摸上述三条屈肌的情况，始能判断各屈腕肌有无麻痹。如果正中神经在肘关节平面或上臂部损伤，除上述诸肌肉麻痹外，还影响到旋前圆肌。前臂屈肌由于其起点在肘内侧，也有使前臂旋前的功能。当正中神经高位损伤，而尺神经功能尚好时，依靠尺神经支配的无名、小指屈指深肌，前臂多少仍可有些旋前作用，但被动旋前要比主动旋前范围为大(图2-14)。旋前方肌位置深不能单独检查其功能。(三)正中神经及尺神经正中及尺神经合并损伤，常出现铲状手畸形。除前节(尺神经一节)所述的手内在肌麻痹的体征外，拇指与小指不能相对。正常时，拇指与小指的指腹可以相对，这一动作需要有拇指的大鱼际肌，如外展拇短肌、对掌拇指肌、屈拇短肌及内收拇肌;和小鱼际肌的屈小指短肌、对掌小指肌以及第三掌侧骨间肌的作用。此外，伸拇长、短肌也参与此一运动(见图1-75)。因此，这是一种要求较高的运动功能检查方法，通常当尺神经损伤修复后，虽然运动功能恢复颇满意，但也很难完成这一动作。有时，拇指与小指的指尖可以相接触，但这不是真正的指腹相对的对指动作。(四)桡神经桡神经麻痹产生的垂腕畸形很典型，检查也容易。因为所有的伸指(拇)及伸腕肌均由桡神经支配。桡神经损伤，常常并发于肱骨干骨折，而这种神经损伤大多能自行恢复。在损伤的远端，肱桡肌的肌支，是桡神经的第一个肌支。因此，观察肱桡肌的有无恢复，对神经损伤的预后十分有价值。桡神经除支配上述肌肉外，还支配肱三头肌。但该肌支较高，在腋部的损伤常引起肱三头肌的麻痹。有桡神经高位损伤时，不应忽略对肱三头肌的检查，这对损伤水平的定位很有意义。四、神经干的触痛周围神经损伤后，损伤的近端出现神经再生。再生的神经纤维开始较正常者为细，而且没有髓鞘。触压或叩击该处，则患者感到该神经分布区皮肤有放射痛。如果神经断裂，未经修复，其近断端形成的假性神经瘤内，即包含着这种再生的神经纤维。根据局部出现的触痛，可以判断神经干损伤的水平。如果损伤的神经仍有连续性，在局部增粗变厚的神经干上，也可查出触痛，这对诊断损伤水平同样有意义。损伤的神经，如经过神经吻合、移植或松解手术后，或神经轴索中断自行恢享过程中，神经干触痛则不固定于一点，而随着神经纤维的再生，触痛点逐渐向远端推移。推移的速度，约计每天为1-2毫米。因此这一检查有时对神经恢复的预后有意义。血管的检查手部血运丰富，侧支循环较多，主要动脉如桡动脉、尺动脉的单独损伤，很少引起肢体的坏死，一般也不致引起手部的营养改变。手部血运主要靠尺动脉及桡动脉，在手掌部组成掌浅弓及掌深弓，两弓之间有分支相互沟通。从临床可以证实这点，病人紧握拳，将手中血液驱至前臂。检查者在前臂远端分别以拇、示指按压于尺动脉及桡动脉处，再嘱病人伸展手指。此时，手部苍白缺血。然后，放开尺动脉，使尺动脉血液通过，则全手迅速变红。重复上述试验，先放开桡动脉，全手也可迅速变红。如尺动脉已栓塞，病人握拳后，按压尺、桡动脉，待病人伸开手指，放松压在尺动脉处的手指，手部仍见苍白。但放松压在桡动脉处的手指后，则手部皮肤迅速转红。此为动脉压迫试验(图2-15)。手部海绵状血管瘤较常见，肿物从外观上可见红色或紫色。按压肿瘤可使体积有所缩小。这种血管瘤，虽然常常没有较大的血管与主干相连，但将患肢抬高数分钟后，肿瘤体积也可缩小，而且张力也能减小。先天性动静脉瘘，手臂静脉呈显著曲张、充盈。肢体下垂时加重，抬高后见轻。患处皮肤温度增高明显，而手指远端皮肤发凉，差别甚大。瘘管处触之可感到有振颤，听诊能闻及杂音，其特点是收缩及舒张期均有杂音。听诊有助于诊断及定位。这种先天性疾患由于病变处血运丰富，可以刺激局部的骨髓生长，使患肢变长(见图25-15)。在患颈肋或前斜角肌综合征的病例，除刺激臂丛神经外，常压迫锁骨下动脉。检查血管受压的方法是:患者端坐，双手置于膝部，抬头并将下颌转向患侧。在深吸气时可感到桡动脉搏动减弱或消失。然而，在有些书中著者认为患者抬头而将下颌转向健侧;同时向下牵拉上肢，也可产生桡动脉的变化。总之，检查锁骨下动脉压迫的方法各有一些差别，但它的功能和意义却是相同的。关节活动受限的检查一、有很多原因可以引起关节活动受限。首先要区别是主动活动受限，还是被动活动受限。关节主动活动受限，常常是肌健、肌肉损伤，或支配该肌肉的神经损伤。关节被动活动受限主要是关节本身的原因，或者因皮肤痕痕挛缩、肌肉的短缩或肌腱粘连等。二、关节主动活动和被动活动的受限，可以合并发生。两者受限的范围