手外科病人的护理

第十一章手外科病人的护理第一节周围神经（上肢部分）损伤病人的护理一．概述周围神经由3种神经组成：分布于头面颈部。脊神经，由脊髓经椎间孔至躯干及四肢。自主神经系统，有交感及副交感神经纤维。周围神经损伤，上肢神经损伤较下肢神经损伤为多。［病因］1.切割伤2.牵拉伤3.3.神经卡压4.缺血性损伤5.放射伤及电灼伤［临床表现］1.感觉功能障碍主要表现在温觉、痛觉和触觉方面，患者通常因感觉到手指发麻、疼痛而就诊。2.主动运动功能障碍主要表现为活动范围受限，肌力减退或消失，远期出现肌肉萎缩等失神经营养性改变。3.自主神经功能障碍其主要有血管舒张、泌汗和营养功能。由于血管扩张而温度升高，色泽潮红；汗腺停止分泌，皮肤变干燥；后期营养改变如皮肤萎缩，指腹扁平，指纹消失光滑发亮；指甲增厚可出现纵行的嵴。［临床检查］（一）叩击实验即按压或叩击神经干受伤部位时，该神经感觉单一分布区会产生放射性麻痛感（Tinel征阳性）。（二）两点区分实验正常人手指末节掌侧皮肤的两点区分距离为3~5mm。在神经损伤修复后，感觉恢复的初期阶段，两点区分试验距离较大，随着再生神经纤维数目的增加及质量提高，两点区分试验的距离逐渐缩小。（三）触觉、痛觉检查（四）神经电生理检查肌电图结果显示：神经电传导延缓或消失。［处理原则］1.闭合性神经修复一般做早期探查术2.开放性神经损伤整齐的切割伤，均为强调早期修复。撕裂伤或爆炸伤，可根据情况，清创后如神经断端比较整齐，可早期修复;如损伤严重，不宜做早期修复。第二节上肢神经损伤一．臂丛神经损伤臂丛神经损伤（brachialpiexusinjury）是由于臂丛神经受到牵拉、切割、震荡、缺血等作用，造成神经功能部分或全部丧失。臂丛神经由第5~第7颈神经及第1胸神经前支组成。主要分支：腋神经桡神经肌皮神经④正中神经⑤尺神经⑥前臂内侧皮神经［护理评估］1.损伤程度望诊：上肢颜色、关节活动是否正常，有无特征性的畸形，如垂腕畸形（桡神经伤）、爪形手（尺神经伤）、猿手（正中神经伤）。2.受伤史3.神经状况4.辅助检查电生理肌电图、脊髓造影、磁共振、胸透及X线片。［常见护理诊断问题］焦虑自理能力部分缺失有失用综合征的危险④潜在并发症：皮肤损伤、肢体冻伤、挤压伤、肩关节脱位⑤知识缺乏：患肢保护及功能锻炼知识［护理措施］（一）非手术治疗及术前护理1.心理护理2.饮食高营养，B族维生素丰富的饮食3.体位患肢处于功能位4.遵医嘱使用神经营养药物：维生素B12、甲钴胺，促进神经再生5.潜在并发症的预防防止皮肤烫伤、肢体冻伤和挤压伤。用热水袋是水温≤50℃在寒冷季节里，暴露部位要注意保暖睡觉时应用软枕抬高患肢并防止被压④被动活动患肢，损伤处进行理疗，加强主动和被动功能练习，预防肌肉萎缩、关节挛缩（二）术后护理1.心理护理神经生长特点是由近端按每日1mm的速度向远端生长。因此，治疗周期较长2.饮食富含维生素B（如玉米、小米、薏花仁、燕麦、荞麦、豆类等）食物3.体位及肢体位置患肢高于心脏。肢体在神经吻合最初的4周内保持神经处于张力最小的位置，即将患肢固定于功能位4.病情观察及护理神经移植的病人，取神经的部位会发生麻木、感觉障碍，应慎防冻伤、压伤等并发症的发生5.康复锻炼（1）单纯神经松解者，术后48h，即可做患肢肌肉的静止收缩练习及关节主动和被动运动（2）术后2周，试做向瘫痪肌肉传递冲动练习（3）术后4周，缝接的神经初步愈合，可暂时取下外固定做小范围的屈伸运动，同时进行理疗，改善血循环，减少组织粘连（4）术后去除外固定后，继续做关节活动练习，增加向远端瘫痪肌肉传递冲动练习（5）训练肌力（6）训练手部感觉第一步：实体→眼看→刺激患肢→同时刺激健康相应区域→比较体会两种感觉；第二步：眼看实体刺激→闭眼刺激，同时进行比较两种感觉；第三步：闭眼同时刺激患侧、健侧→比较体会感觉（7）防止神经过敏嘱病人在早期避免皮肤接受强烈刺激，适当隔离保护（8）重建运动协调性［出院指导］复诊由于神经损伤一般3周后有显著变性，故应在此时进行肌电图检查二．正中神经损伤正中神经损伤（mediannerveinjury）由创伤、机械卡压、肿瘤等因素造成正中神经由颈5~颈8和胸1神经纤维组成［护理评估］局部望诊：有无猿手畸形，拇指和示指是否能对捏成圆形；是否有肢冷、发绀、指甲变形三．尺神经损伤尺神经损伤（ulnarnerveinjury）是指由于切割、牵拉、挤压、缺血等因素所致尺神经部分或完全断裂、神经结构受损，引起神经支配的相应肌肉及皮肤感觉障碍。尺神经来自笔从神经内束，由颈8~胸1神经根组成［护理评估］局部望诊：有无骨间肌、小鱼际肌萎缩和爪形手畸形。触诊：小指指腹有无感觉［护理措施］术后护理1.肘部神经松解或移植屈肘90°固定3~6周，逐步开始伸肘功能锻炼2.肌腱移植至少需外固定3周3.其余参见本节“臂丛神经损伤”相关内容四．桡神经损伤桡神经损伤（radialneveinjury）多由于肱骨骨折、肱骨手术、上臂受压时致伤。桡神经来自臂丛神经后束，由颈6~颈8神经根组成［护理评估］1.局部望诊：有无垂腕畸形。触诊：伸指、腕、肘、拇指功能是否障碍，虎口区感觉如何2.伴随症状有无持笔写字困难，前臂酸胀感3.受伤史［护理措施］术后护理1.肌腱移位者需要石膏固定患肢4周，然后逐渐进行被动与主动的关节活动。手术后6个月~1年恢复正常活动第三节周围神经卡压综合征周围神经在走形过程中可能经过骨纤维隧道，跨越肌腱膜或穿过筋膜；在这些部位其活动空间受到明显限制，当这些隧道、腱膜、筋膜等由于各种原因发生狭窄、增生、肥厚、粘连时，就会使经过该处的神经受到挤压，造成神经传导功能障碍，严重者可导致永久性神经功能障碍。这种现象临床上称为周围神经卡压综合征。一．腕管综合征腕管综合征又称弯管狭窄症，指腕部外伤、骨折、脱位、扭伤或劳损等引起腕横韧带增厚、管内肌腱肿胀、淤血机化使组织变性或腕骨蜕变增生，管径内周径缩小，从而压迫正中神经，引起手指麻木无力为主的一种病症。［病因］1.外源性压迫2.管径变小3.官腔内容物增多、体积增大4.其他［临床表现］1.症状桡侧3个半手指麻木或刺痛，持物无力，以中指为甚2.体征拇指下的鱼际肌萎缩，甚至出现间歇性皮肤发白、发绀［辅助检查］1.可的松试验往腕管内注射氢化可的松，如疼痛缓解有助于确诊2.止血带试验将血压计充气到收缩压以上30~60s即能诱发手指疼痛者为阳性3.肌电图检测正中神经传导速度正常时正中神经从近侧腕横纹到拇对掌肌或拇短展肌之间的运动纤维传导速度短于5微秒，如长于5微秒为异常。腕管综合征可达20微秒，表明正中神经受损。［护理措施］1.病情观察观察肢体末梢血运，如发现发绀、发冷、肿胀、麻木或疼痛，应及时与医师联系2.功能锻炼经常行屈曲、背伸、外展、内收及其他四指对指功能，以改善功能，加强肌肉力量；去除石膏后进行腕关节屈伸、旋转练习3.加强预防手及腕劳动强度大时注意劳动间期休息，防止腕部正中神经持续受压；避免长时间手腕较大强度的活动二．胸廓出口综合征胸廓出口综合征是指在左右第1肋间所包围的胸廓出口处，臂丛和锁骨下血管遭受压迫而引起的综合征。［病因］压迫神经和血管的原因有异常骨质等［临床表现］神经受压和血管受压两类1.臂丛神经受压（1）症状：患者肩部及上肢疼痛、无力，发病早期疼痛为间歇性，向前臂及手部尺侧放射，肩部外展及内旋时加剧（2）体征：前斜角肌紧张试验阳性，检查方法是病人座位，头转向健侧，颈部过伸，同时将患侧手臂牵拉，患肢麻木、疼痛加重并向远端放射为阳性，部分严重者出现爪形手畸形2.血管受压（1）症状：病变刺激血管时，有上肢套状感觉异常（2）体征：患肢上举时感发冷，颜色苍白，桡动脉搏动减弱；患肢下垂时，明显充血［辅助检查］1.影像学检查颈椎正位片可见颈肋及第7颈椎横突过长2.电生理检查3.选择性血管造影［常见护理诊断/问题］1.慢性疼痛与臂丛神经受压有关2.潜在并发症：肢体缺血3.知识缺乏：缺乏自我康复锻炼的知识［护理措施］1.适当休息2.病情观察3.有效理疗4.健康教育（1）身体伸展：站在角落里，约距角落30cm左右，两手放在两面墙壁上。身体向角落靠，感觉到颈部有牵拉为止，坚持5s（2）颈部伸展：两手放在后脑勺上，右手放在背后。用左手将头部向左肩靠，颈部右侧有牵拉感为止，坚持5s。换手再向相反的方向练习（3）肩关节活动：耸肩，然后向后、向下运动，类似肩关节做圆弧形运动