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手创伤患者的三级康复治疗效果和卫生经济效益学分析AnalysisofTheEffectsofRehabilitationTreatmentofHandTraumaPatientswithGradeⅢandHealthEconomicBenefits辛玉甫，尤爱民，马振与，胡延峰，孙守琦，刘青源摘要：目的观察手创伤患者的三级康复治疗效果和手功能恢复情况与花费经济的比例。方法收集三级康复组和住院康复组各43例，三级康复组接受住院、门诊和家庭三级康复治疗，住院康复组仅接受住院康复治疗，分别在术后6周、12周、6个月、1年、2年时对这两组患者进行随访，评定上肢功能和手指总关节活动度以及每位患者为治疗此病所花费的钱数。结果三级康复组患者在上肢功能、手关节总活动度和上肢功能评分、手关节总活动度与治疗此病花费钱数较住院康复组有统计学差异（P0.01）。结论三级康复治疗可有效提高手创伤患者的功能，降低每增加一分手功能所花费的经济效益。关键词：手创伤三级康复经济效益中图分类号：R手是人体重要运动器官，在日常生活和工作中受伤机率占各类创伤总数的1/3以上[1]。随着现代诊疗技术的提高，创伤后精悍的手术为康复治疗创造了很好的条件，但手创伤的康复是一个长久的过程，为建立一套省钱、省时又能使手创伤患者得到系统康复治疗的康复模式，本研究分析了住院、门诊、家庭三级康复治疗对手功能、患指总活动度(TotalActionMetionTAM)的影响和卫生经济学评价。1资料与方法1.1临床资料选取2004~2007年10月在我院接受三级康复治疗和在此期间由于经济或其他条件限制而仅在住院期接受康复治疗的急诊手创伤患者各43例，分为收稿日期：2009-09-15作者单位：河南科技大学第一附属医院，河南洛阳，471003作者简介：辛玉甫（1975—），男，河南濮阳人，医师，从事康复医学临床工作。三级康复组和住院康复组。三级康复组：男26例，女17例；年龄3~53岁，平均24.76+2.31岁；伤因：切割伤17例，挤压、压砸伤24例，爆炸伤2例；手术类别：断指再植12例，肌腱修复16例，骨折4例，周围神经损伤5例，术后瘢痕挛缩4例，骨折固定、皮瓣修复的1例。住院康复组：男26例，女17例；年龄4~55岁，平均23.82+2.45岁；伤因：切割伤17例，挤压、压砸伤25例，爆炸伤1例；手术类别：断指再植11例，肌腱修复17例，骨折4例，周围神经损伤5例，术后瘢痕挛缩5例，肌腱、皮瓣同时修复的1例。手术均为我院手外科主治医师以上人员。两组在年龄、性别、伤因、手术类别、方法和质量等方面差异无统计学意义(P0.05)。1.2治疗方法两组患者在术后第二天由康复医师根据评定制定康复治疗方案，住院组在伤口愈合、拆线后5d内出院，除接受定期随访外，不再接受系统康复治疗；三级康复组出院后先在门诊接受门诊康复治疗，随后根据伤情，接受家庭康复治疗，家庭康复治疗期间，定期到医院接受康复检查和指导。1.2.1．住院康复期手外伤患者术后14d左右拆线，之后一般观察2d，平均住院日在20d左右，据此，我们把受伤20d内，定为康复治疗第1阶段，即：住院康复期。期间，除接受外科手术和常规处理外，均根据康复评定进行康复治疗.①微波治疗：对没有钢针固定的，术后第2天开始进行微波治疗，每周5d，15min/d；②运动治疗：邻近没有固定的关节术后前1周由于疼痛、肿胀主动活动受限以被动活动为主，活动可由治疗师进行也可指导患者家属进行，指导时一定告知患者进行一次运动就要动到运动的最大幅度，切忌小范围不停晃动，1周后采取被动加主动运动，逐渐增加患指力量至患指能完全主动运动到最大运动范围；③低频电刺激治疗：周围神经损伤的还可进行低频电刺激治疗，每根损伤神经支配肌肉为一组，每组肌肉8~10min/d，每周5d；④动力性支具：肌腱修复的在术后24~72h内制作动力性支具，屈肌腱修复的手背侧屈曲位支具固定，掌侧加皮筋，掌横纹处加滑轮，使皮筋用力方向尽可能和患指垂直，患指用力伸到支具固定处后放松，在皮筋拉动下被动屈曲，5~6min活动一次，晚上休息前，一次活动10~12次，半夜醒来再活动10~12次。⑤超声治疗：根据伤情，在创面愈合后第2天进行超声治疗，骨折部位，用1MHz，0.5W/cm2，5~10min/d，1次/d；肌腱修复、瘢痕挛缩部位用3.3MHz，1.0~1.5W/cm2，10~15min/d，1次/d。⑥音频电治疗：创面愈合后，肌腱修复和瘢痕挛缩患者进行音频电水槽治疗，音频正极用湿布包裹接触皮肤固定，负极置入水槽边缘，患手放入水内至创面在水下2cm处，从小剂量开始至耐受量，15~20min/次，1次/d。1.2.2门诊康复期三级康复组患者出院后就进入门诊康复治疗，根据评定结果，采用①腊疗：将熔化至50~60℃的蜡在患手刷敷一层后，浸入盛蜡的蜡锅中，立即取出，反复数次，形成蜡套，厚度1cm，用塑料布和毛巾包裹，30min/d；②弹拨手法：对肌腱修复患者，在肌腱修复处用拇指指腹垂直肌腱分布方向进行弹拨，每拇指弹拨的部位5~10min，3次/d，可指导患者本人或家属进行。③关节松动手法：在对关节腔进行挤压、滚动、滑动的基础上采用III~IV级手法治疗。④支具固定：瘢痕挛缩患者，在进行以上治疗后，用支具固定，白天锻炼，夜晚休息时用支具固定。当关节僵硬患者，患指关节活动度经10d康复治疗进展小于3度的，周围神经损伤的患者损伤神经支配肌肉肌力达2级以上，停止门诊康复治疗，此期，最短15d，最长138d，平均(28.34±2.13)d。1.2.3家庭康复期门诊治疗结束转入第三阶段，家庭康复治疗阶段。此期，根据伤情不同，指导患者定期到医院接受随访。由康复医师为每位患者制定家庭治疗方案，进行肌力、协调性、灵活性和日常生活、工作能力的锻炼，如：拉皮筋、握压力圈、拧毛巾、穿衣以及根据患者工作进行岗前训练和再就业训练。瘢痕较大须预防瘢痕挛缩和增生的，每天坚持佩戴硅凝胶瘢痕贴和压力手套。整个康复治疗由专职康复治疗师完成，心理治疗贯穿治疗全过程。1.3评定方法对三组患者的患指关节活动度采用手指总活动度[2]评价法、上肢功能采用Carroll[3]上肢功能评定。①Carroll上肢功能评定：共33个项目，总分99分，I级，无，0~25分；II级，很差，26~50分；III级，差，51~75分；IV级，部分，76~89分；V级，完全，90~98分；VI级，最大，99分（利手），96分（非利手）。②手指总活动度（TAM）评价法：手指总屈曲度—总伸直受限度=手指总活动度。1.4评价标准优：屈伸活动正常TAM220度；良：功能为健指的75%以上，TAM在2000~2200；中：功能为健指的50%~75%，TAM在1800~2000；差：功能为健指的50%以下，TAM1800。1.5卫生经济学分析采用成本——效果分析。1.6统计学分析本研究所得数据采用(xs)表示，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，所有数据采用SPSS12.0软件处理，P0.01为差异具有统计学意义。2结果2.1两组患者治疗不同时期的上肢功能评分和TAM评价两组患者分别在术后6周、12周、6个月、1年、2年时应邀来进行随访，6周时三级康复组和住院康复组两组上肢功能评分和患指TAM比较,差异无统计学意义(P0.05)。以后的各个阶段三级康复组明显优于住院康复组（P0.01），而且住院康复组二次手术机率明显大于三级康复组。见表1。表1两组患者不同时期Carroll评分、TAM评价及二次手术比较组别nCarroll评分TAM评价二次手术三级康复组436周63.26±3.21119.32±3.43012周81.35±3.19183.46±4.8206个月91.72±2.92213.51±4.2611年93.16±2.33218.34±3.7212年93.28±2.47219.31±3.170住院康复组436周60.32±2.93116.46±3.68012周74.16±3.32171.87±4.5106个月81.13±2.34188.42±3.6431年84.47±3..26192.56±3.5722年86.93±3.29193.45±3.2612.2卫生经济学评价以患者两年内治疗患手的全部费用（不包括生活费、交通费、误工费等其它开支），除以受伤两年后来随访评定的Carroll上肢功能分数和TAM度数。即为三组患者每增加一度或一分所花费人民币数(以河南地区三级甲等医院收费标准为例)。如表2，三级康复组较住院康复组相比有统计学差异（P0.01）。表22组患者在治疗1年时Carroll每增加1分,TAM每增加1度的花费钱数分组nCORRL每增加1分TAM每增加1度三级康复组4366.72±3.43元31.26±3.53元住院康复组4378.67±4.26元40.39±2.78元2.3两组患者各时段恢复速度比较将每次评定结果减去上次评定结果除以两次间隔时间，得到该时段的康复速率，两组患者康复速率最快均为6~12周时，其次为12周~6月，6月~1年较差，1~2年效果无统计学意义。两组患者6~12周、12周~6月相比，三级康复组优于住院康复组。6个月~2年康复速率住院康复组优于三级康复组。3.讨论3.1把握手外伤的康复时机手外伤患者的康复时期较长，在损伤的前3个月恢复速度最快，通常情况下，在3个月时，手功能恢复达最大限度恢复的85%以上，因此，康复训练应尽早开始。无论是手外科医师还是康复医师应牢固树立“康复环”概念，认识到：损伤过程的结束既是治疗和康复过程的开始，从患者受伤进入医院也就意味着康复治疗的开始，康复治疗组每位成员要履行自己的角色，对患者进行综合的康复治疗，这样，不仅可促进创面愈合，增加再植成功率、还可有效预防关节僵硬、肌腱粘连等并发症发生，最大限度恢复患手功能[5]。本研究从术后第二天就开始进行康复治疗，针对早期存在的主要问题，如：肿胀、疼痛、炎症反应、骨折等，可采用微波消炎、消肿、减轻疼痛；支具防止瘢痕挛缩、肌腱粘连；超声促进骨折愈合、减轻粘连、软化瘢痕；运动疗法预防关节僵硬、肌肉萎缩；压力衣预防瘢痕增生、减轻肿胀等。早期的康复治疗，不仅起到了减轻患者术后早期的疼痛、肿胀、炎症反应等问题，而且，也使患者掌握了一定康复技巧，对以后出院康复都起一定作用[6]。从二次手术机率来说，住院组大于三级康复组，因对照组经济条件较差，是经济条件不允许他们进行二次手术，而三级康复组是功能恢复效果较好，不需二次手术。说明我国经济条件落后，医疗保障制度不是十分完善，许多可以进一步恢复的手功能没有得到很好治疗。3.2三级康复程序对患者身、心健康和患手功能的影响手外伤患者大都是急诊，年龄以中、青年患者居多，它的发生不仅给患者带来手功能的障碍，而且，对患者的心理健康状态、社会功能以及经济等诸多方面产生严重影响[7]。本研究采用三级康复治疗方案，在患者病情稳定后就转入门诊康复治疗，不仅方便了患者的起居生活、加快医院床位周转率，而且，可以降低患者抑郁情绪，有效调整心理状态，调动其主观能动性，使患者尽快回归社会、重返工作岗位、实现再就业。本研究中，三级康复治疗组在病情稳定后就转入门诊康复治疗，使得患者在治疗的一天中至少有部分时间花费在路途，这对调节患者心理状态起到很大作用，极大降低了患者住院时的各种负性情绪，而且，也增加了患者体质。因受伤患者以青、中年居多，他们大都家庭负担较重，门诊康复治疗过程中，患者在家中，可以从事许多日常生活锻炼，有效提高了作业康复治疗效果，对手协调性、灵活性锻炼都起很大作用[8]。同时，他们每天到医院接受正规康复治疗，可有效减轻肌腱粘连、促进神经生长，增加关节活动度和肌力。由康复医师定期进行评定，使患者看到康复进展，对治疗充满信心，最大限度调动患者主观能动性，提高康复效率。用Carroll上肢功能量表对三组患者进行评定，发现，住院康复组即使在出院后没有进行康复治疗，但在两年随访时，其结果较对照组相比，有统计学意义，说明，康复治疗效果的有效性和可持续性。