手术疼痛药物治疗新理念

丽水市中心医院手术疼痛药物治疗新理念术后疼痛的普遍性外科手术引起的组织损伤性疼痛占临床各类急性疼痛的44%，是外科病人最常见的症状，也是临床最紧迫和最需要得到治疗的一类疼痛。目前仍有高达70%的手术患者对术后镇痛疗效不满意，相当一部分患者因不能耐受副作用而拒绝和中断镇痛治疗。由于术后镇痛的不完善，有25%～55%的术后急性疼痛转化为慢性疼痛。术后疼痛是临床关注的重点59025（100%）13435（22.76%）3290（5.57%）0100002000030000400005000060000例数1分类术后疼痛是临床关注的重点(PubMed04-3-30)术后问题术后疼痛术后镇痛在PubMed数据库中以主题词途径检索有关术后问题的文章共有59025篇，其中有22.76%讨论术后疼痛问题，有5.57%讨论术后镇痛的问题定义疼痛组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。—世界卫生组织和国际疼痛研究协会术后疼痛是指机体对疾病本身和手术创伤的一种应激反应,表现为心理和行为上一种不愉快的经历。术后疼痛发病机制Julius&Basbaum.Nature2001:413(6852):203.术后组织损伤释放炎症介质（包括PGE2、5-HT3等）刺激伤害感受器痛觉信息向大脑传递（阿片受体参与）1.脉搏2.血压3.体温4.呼吸5.?疼痛:第五生命体征11.AmericanPainSocietyWebsite.中国人长久以来以“忍耐”为美德，加之社会教育、经济发展等因素，常忽视对疼痛的治疗，而且对止痛药的应用也存有戒心.生活水平改善，追求更高的生活质量，止痛需求日益增高，应改变传统的、消极的疼痛治疗。理念一2000年JCI疼痛管理建议：减少疼痛是病人权利疼痛控制不充分是一种医疗过失强调进行病人宣教对医务工作者进行培训进行系统量化评估和再评估、监测和记录根据评估结果选择合理治疗根据治疗结果调整治疗方案出院后随访沟通全面认识术后疼痛管理DonaldM.Phillips.JAMA,July26,2000,Vol284,No.4JCI建议：疼痛管理机构和标准的设定医院设立一个跨学科疼痛委员会，包含临床医师、麻醉科、药剂师和护理人员多方面获得领导层的支持，保证提供资源明确并实施实际工作标准明确疼痛管理的责任持续教育及致力于改善疼痛管理质量理念二围手术期镇痛≠手术后镇痛理念三超前镇痛：在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，阻止外周损伤冲动向中枢传递的一种镇痛方法。超前镇痛的分类狭义：切皮前给药。广义：发生中枢敏化之前给镇痛措施，而不限于给药时间的限制，包括术前、术中、术后乃至整个围术期。超前镇痛的意义提高痛阈保持手术后的无痛或轻度疼痛状态减少疼痛出现后的“止痛”药量理念四痛觉敏化是指组织或神经损伤后,正常情况一定阈下痛刺激强度在损伤部位或损伤以外部位引起更强的痛。在病理性疼痛的形成过程中起重要作用。包括外周敏化和中枢敏化。外周敏化是初级传入纤维的变化引起的。导致初级痛觉过敏，表现为对来自损伤区域的刺激产生夸大的疼痛反应。外周伤害性感受器很容易对温度刺激产生敏化，对机械性刺激的敏化却很难证实。神经生长因子、补体系统、乳酸等参与外周敏化。不扮演主要角色。中枢敏化是指外周伤害性刺激的传入能提高中枢神经系统疼痛传递神经元的反应。中枢敏化导致次级痛觉过敏，表现为损伤区域外的刺激也能产生明显的疼痛反应。神经胶质细胞、兴奋性氨基酸（主要是谷氨酸）及其受体等参与中枢敏化。阿片类药物只能缓解疼痛症状抑制痛觉敏化，才能根本镇痛！抑制痛觉敏化可以从根本上解除疼痛影响痛觉敏化的药物影响药物1.阿片类药物↑2.NSAIDs↓3.NMDA受体拮抗剂↓4.α2受体激动剂↓电生理学研究已经证实组织损伤能导致脊髓中枢敏化。兴奋性氨基酸及其受体系统在脊髓中枢痛觉敏化中有重要作用。兴奋性氨基酸受体NMDA受体非NMDA受体AMPA受体KA受体氯胺酮为NMDA受体拮抗剂可使机械性痛觉过敏反应阈值恢复至术前水平NMDA受体拮抗剂对痛觉敏化的影响Joly等证实，在手术中输注相对大剂量的瑞芬太尼后可触发术后继发性痛觉过敏，而小剂量氯胺酮可起到预防作用。Guignard等的研究显示，给予氯胺酮可使术中瑞芬太尼的用量和术后吗啡的消耗量降低，并改善疼痛评分。阿片类药物引起的痛觉过敏机制与NMDA受体的激活相关研究发现，在术中使用阿片类药物尤其是短效的瑞芬太尼后，患者苏醒期躁动发生率高，术后出现痛觉过敏，对镇痛药的需求量明显增加。Vinik等在志愿者实验中发现，对阿片类药物的镇痛耐受出现在持续输注瑞芬太尼60~90min内。Angst等发现，在输注瑞芬太尼90min后的30min内，原来存在的皮肤机械性痛觉过敏区域明显扩大。Hodd等的实验表明，在输注瑞芬太尼后的4h内，由辣椒素所造成的痛觉区域明显扩大。Koppert等的研究表明，在输注瑞芬太尼后，疼痛和痛觉过敏更加显著。Joly等的实验表明，术中使用较大剂量的瑞芬太尼会增加术后疼痛和术后48h累积吗啡的消耗量。非甾体类抗炎药对痛觉敏化的影响抗痛觉敏化可能与拮抗脊髓兴奋性神经元有关α2受体激动剂对痛觉敏化的影响Smith等报道α2受体激动剂可与脊髓后角α2受体结合，减少突触前膜释放P物质和兴奋性氨基酸，降低对兴奋刺激的敏感性，阻断伤害性刺激从脊髓向中枢传递。Faber等发现右美托咪定浓度依赖性抑制NMDA受体介导的低强度突触后电位和高强度突触后电位，抑制A和C初级传入纤维介导的突触传递，从而发挥抗伤害性刺激作用。理念五多元化镇痛联合使用不同作用机制的药物采取不同的镇痛措施评估疼痛强度的“疼痛脸谱”围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择疼痛评分≤3即轻度疼痛疼痛评分4~6即中度疼痛疼痛评分≥7即重度疼痛NSAIDs非药物治疗*（心理疏导）等弱阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物†非药物治疗等强阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物†非药物治疗等反复评估；及时按阶梯调整用药剂量及给药方式；确定患者保持无痛状态，提高生活质量中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志2008;28(1):78-81疼痛评估不同镇痛药物的特点药物类别作用机制适用范围代表药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)抑制前列腺素释放与合成用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗选择性环COX-2抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布等特点：胃肠道安全性高，不增加出血非选择性NSAIDs：双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、氟比洛芬等特点：胃肠道副作用明显，增加溃疡发生阿片类镇痛药作用于中枢或外周的阿片类受体用于中、重度疼痛弱阿片类：可待因、曲马多、布桂嗪等强阿片类：吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等特点：镇痛强，无封顶效应，不良反应恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等抑制COX-2抑制COX-1解热、镇痛、抗炎胃黏膜损害、出血损害肾脏均衡抑制COX骨科手术的争议Vuolteenaoho等研究认为PG参与早期对损伤的炎症应答，为骨折提供血供，促进新生血管生产，促进破骨细胞活性和骨吸收，促进新骨生产COX-2参与机体生理活动，过度抑制可影响心、肾、骨骼等器官，在骨愈合过程中必不可少特异性COX-2抑制剂由于影响骨愈合使其在骨科使用中受到一定的限制。AkritopoulosP等给予股骨中断骨折术后小鼠1.06mg/kg帕瑞昔布连续7天,术后28天及42天骨折愈合率降低,但无统计学差异,提示高剂量短期应用帕瑞昔布对骨折无影响。Dimmen等在胫骨骨折小鼠术后给与帕瑞昔布连续一周,发现术后第2、3周骨折处的骨密度减少,第6周后的骨密度无明显差异,考虑帕瑞昔布可影响早期骨折愈合,不影响晚期的骨折愈合。Kelllinsalmi等研究发现帕瑞昔布可以抑制破骨细胞吸收活性,抑制破骨细胞分化,抑制骨组织愈合阶段成骨细胞标记分子表达,从而抑制间叶干细胞分化为成骨细胞前体,并促进其分化为脂肪细胞系,减少了骨细胞数量。PountosI，等研究认为NSAIDs对软骨形成的重要物质硫酸盐黏多糖影响较大，可抑制软骨分化，双氯芬酸、酮咯酸、帕瑞昔布、美洛昔康对硫酸盐黏多糖的抑制分别为45%、55%、22%、27%。帕瑞昔布，起效快，7-13min出现可感知的止痛作用，23-39min出现临床意义的止痛作用，2h内达到最大效果，止痛时间在6-12h，甚至更长。3d使用该药可明显提高心血管或血栓事件发生率，建议临床连续使用不超过3d。目前帕瑞昔布对骨愈合的影响罕有临床证据,多为动物实验。一个例外阿司匹林对COX-1的乙酰化不可逆,且血小板无法自身更新COX-1一次给予阿司匹林40mg,即可抑制血小板8-11天可能导致手术中或手术后增加出血非甾体类抗炎药在围手术期镇痛中的优势无阿片类不良反应，如呼吸抑制、恶心、呕吐等降低痛觉敏化对炎症所造成的疼痛有较好的镇痛作用,对某些术后疼痛,其镇痛效果可能优于阿片类药物重视病人的高风险高龄65岁长期应用NSAIDS使用激素使用抗凝药物1—如关节置换术病人应激性溃疡酗酒上消化道溃疡、出血病史胃肠道高危人群1.中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81重视病人的高风险高龄65岁脑血管病史心血管病史同时使用ACEI及利尿剂冠脉搭桥围术期禁用心、脑、肾高危人群1.中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81NSAIDs使用注意胃肠道高风险患者加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂或改用选择性COX2抑制剂心血管疾病高危患者，权衡疗效和安全因素避免同时使用两种以上NSAIDsNSAIDs具有剂量限制性内源性阿片肽阿片类镇痛药激动阿片受体Gi抑制AC促进K+外流减少Ca2+内流突触后膜超极化使突触前膜递质释放减少产生镇痛作用减弱或阻滞痛觉信号传递阿片类药物作用机制阿片类药物无法满足病人术后镇痛的需求便秘、恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制等对静息痛疗效较好，对运动痛则疗效果较差，不利于术后早期活动和促进康复长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性多数阿片类药物半衰期短，代谢快诱导痛觉过敏辅助药物镇静药抗抑郁药抗焦虑药肌松药。。。不同的镇痛措施区域阻滞病人教育物理治疗冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法分散注意力放松疗法自我行为疗法多元化镇痛的意义提高镇痛作用减少不良反应加快作用时间延长作用持续时间理念五个体化镇痛不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，镇痛方法应因人而异最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果手术疼痛有效治疗的意义医生、护士•降低患者住院天数1，提高床位周转2•工作量减少21PainManagementNursing,Vol7,No3(September),2006:2骨科在线网站-镇痛专区患者：•疼痛减少•消除了对手术的恐惧•患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复1•大幅度提高患者满意度2Painfreeisthebasisofenjoyablelife!敬请指正