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手足口病凉山州第一人民医院马道分院一、什么是手足口病？手足口病是由肠道病毒引起的常见急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下儿童发病率最高。1.手足口病的主要症状主要表现为手、足、口腔、臀部等部位的斑丘疹、疱疹；少数患儿可出现心肌炎、肺水肿、脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎等临床表现，个别患儿可发生死亡。★手足口病皮疹的“三个四”四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位。四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘。四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤。2.传染源传染源：患者和隐性感染者。流行期间，患者为主要传染源。3.传播途径密切接触传播：病毒可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等引起间接接触传播。飞沫传播：患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播；经水传播：如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。4.手足口病的特点手足口病分布广泛，无明显的地区性；四季均可发病，以夏秋季高发。本病常呈暴发流行后散在发生；流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也亦可发生聚集发病现象。该病传染性强，传播途径复杂，在短时间内可造成较大规模流行。二、手足口病临床表现典型病例潜伏期一般2—7天，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。约半数病人于发病前1—2天或发病的同时有发热，多数在38℃左右，持续2—3天，少数病人3—4天以上。有中枢神经系统合并症几乎都有发热，且持续时间长。部分患者初期有轻度上感症状，如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等等。由于口腔黏膜溃疡疼痛，患儿有流涎拒食。口腔黏膜疹出现比较早，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。手、足等远端部位出现斑丘疹或疱疹。斑丘疹在5天左右由红变暗，然后消退；疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，如黄豆大小不等。手足远端部位的斑丘疹和疱疹一般无疼痛和痒感，愈后不留痕迹。在同一患者手、足、口病损不一定全部出现。手足口病临床表现不典型、散发型病例出疹只表现在患者身体某一个部位上，斑丘疹或疱疹稀疏且不典型，往往很难与出疹发热性疾病鉴别，须进行病原学和血清检查。出现以下症状可能将转为重症神经系统症状：头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、共济失调、肌阵挛、抽搐或急性弛缓性麻痹等。出现以下症状可能将转为重症心肺衰竭：在原发病的基础上，病人突然出现呼吸急促、发绀、面色苍白、出冷汗、心率快、呕吐咖啡样物、吐泡沫样痰、出现肺部啰音、一过性高血压继之低血压、高血糖、频繁的肌阵挛、抽动和意识障碍加重等手足口病诊疗指南与专家共识临床分期（分为5期）：第1期为手足口病普通病例；第2至4期为重症病例（第2期为重症重型；第3和4期为重症危重型）。第1期：手足口病出疹期第2期：神经系统受累期第3期：心肺功能衰竭前期第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢复期手足口病处理流程轻症病例以门诊对症治疗为主重症病例应收住院，重点救治危重症应转三级医院治疗三、怎么做好儿童预防控制措施？★15字防病口诀洗净手、喝开水、吃熟食、勤通风、晒衣被”手足口病传播途径多。婴幼儿和儿童普遍易感。做好儿童个人、家庭和托幼机构的卫生是预防本病感染的关键，要保持居室、教室的良好通风。手足口病流行期间不宜带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被。饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手，教育指导儿童养成正确洗手的习惯；不要让儿童喝生水、吃生冷食物；避免接触患病儿童。五步洗手法：湿、搓、冲、捧、擦一、湿在水龙头下把手淋湿，擦上肥皂或洗手液。二、搓手心、手臂、指缝相对搓揉20秒：（一）掌心相对，手指并拢相互摩擦；（二）手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行；（三）掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦；（四）一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行；（五）弯曲各手指关节，在另一手掌心旋转搓擦，交换进行；（六）搓洗手腕，交换进行。三、冲用清水把手冲洗干净。四、捧用清水将水龙头冲洗干净，再关闭水龙头。五、擦用干净的毛巾/纸巾擦干或烘干机烘干。正确洗手法①用水湿手②打肥皂③搓手掌④擦手背正确洗手法⑤擦指缝⑥转转大拇指⑦抓抓手心⑧擦擦手腕正确洗手法⑨用自来水冲净⑩冲干净手后双手捧水11用捧的水冲洗水龙头12用干净卫生的干毛巾擦干手如果家里有孩子得了手足口病，轻症患儿不必住院，宜居家治疗、休息，以减少交叉感染。不要接触其他儿童；父母要及时对患儿的衣物进行晾晒或消毒；对患儿粪便及时进行消毒处理。可采用以下方法消毒：玩具、餐具、毛巾等物品用50度以上的热水浸泡30分钟或者煮沸3分钟。四、临床分期分为5期第1期为手足口病普通病例第2期至第4期为重症病例第2期为重症重型第3期至第4期为重症危重型第5期为恢复期病例各期临床表现第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、头痛、易惊、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈各期临床表现第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键各期临床表现第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿却不明显的病例，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高各期临床表现第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状重症病例的早期识别1.持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳2.神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进3.呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿4.循环功能障碍：冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）5.外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素6.血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L重症病例的早期识别可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录五、治疗普通病例的治疗第1期普通病例患儿一般无需住院治疗，以对症治疗为主，但应注意不能滥用激素，更不能错误地将激素做为退热药物门诊医生要告知患儿家长细心观察患儿体温、手足皮温、呼吸、心率；有无呕吐、以及肢体无力和抖动等病症第1期已住院的患儿，收治医院除密切观察以上临床症状外，应立即检查血象、血糖、心肌酶谱、胸片等，并监测血压变化，及时做好记录主要对症治疗，抗病毒治疗可用病毒唑雾化、口服或输液，使用时间一般不超过5日治疗重症病例的治疗1.及时护送患儿入ICU、PICU或重症监护隔离病房2.做病原学监测取样（咽拭子或肛拭子）3.有选择的送检以下实验室检测项目：血常规、肝肾功能、心肌酶谱、CRP、血糖、血电解质、肌钙蛋白、凝血像、尿分析、大便常规、血气分析血常规、血电解质前五天每天至少检查一次血生化（肝肾功能、心肌酶谱）前五天隔日一次监测血糖Q12h（根据血糖变化调整监测时间）4.胸部X线检查：一旦出现明显呼吸系统症状，应连续三日胸片检查5.脑脊液检查（腰穿刺操作前10分钟使用甘露醇静注）治疗重症病例的治疗6.神经系统受累病例可行头颅及脊髓MRI、脑电图检查7.心电图检查8.心电监测：密切监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度9.吸氧10.建立两条静脉通道11.降温处理（物理降温，应用冰帽、冰枕、冰床降温；药物退热应选用对乙酰氨基酚、布洛芬等，禁用安乃静、阿司匹林类）12.危重型病例应头肩抬高15-30°，保持中立位，留置导尿管、胃管等治疗重症病例的治疗13.凡危重症病例，及重症病例有向危重型发展征象（临床有神经系统症状，并出现呼吸和/或循环系统受累）应立即行气管插管。早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键1）机械通气指征为呼吸急促、减慢或节律改变气道分泌物呈淡红色或血性短期内肺部出现湿性啰音胸部X线检查提示肺部渗出性病变脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降频繁抽搐伴深度昏迷面色苍白、紫绀；血压下降治疗重症病例的治疗2）机械通气模式常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气3）机械通气参数调节目标：维持PaO2在60-80mmHg以上，PaCO2在35-45mmHg，控制肺水肿和肺出血有肺水肿或肺出血者，建议初调参数：吸入氧浓度60%-100%，PIP20-30cmH2O（含PEEP），PEEP6-12cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。据病情变化及时调节，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确保潮气量稳定仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP15-25cmH2O（含PEEP），PEEP4-5cmH2O，f20-40次/分，潮气量6-8ml/kg呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤治疗机械通气前治疗机械通气三天治疗机械通气五天治疗重症病例的治疗4）撤机指征自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好氧合指数（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好转意识状态好转循环稳定无其他威胁生命的并发症治疗重症病例的治疗14.危重型病例应用糖皮质激素治疗，建议采用大剂量短疗程，如甲基强的松龙，20mg/kg/d，连用2-3天（注意静脉输注时间不少于2小时，单次最大剂量不大于1g）。15.重症第2期病例应适当控制液体入量，给予生理需要量60~80ml/Kg/d（脱水剂不计算在内），匀速给予。使用甘露醇等脱水剂降低颅内高压。16.危重型病例或重症第2期有向危重型发展征象的病例，应用免疫球蛋白治疗，总量为2.0g/kg，一次给予或1.0g/kg/d，连续应用2天治疗重症病例的治疗17.重症危重型病例血管活性药选用，根据不同分期用药方案依次为第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主常用米力农注射液：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超过7