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手足口病诊断、报告与现场处置一、手足口病概述•手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。•病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。一、手足口病概述•主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。•少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。二、临床表现•潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。•（一）普通病例表现。•急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。•部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。（二）重症病例表现•少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。•1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。•2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。•3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。三、病例诊断：•1、临床诊断病例•1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。•2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。•极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。2、确诊病例•临床诊断病例符合下列条件之一者，即可诊断为实验室确诊病例：•（1）自咽拭子、粪便、肛拭子、疱疹液、血清或脑脊液、以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中分离到肠道病毒。•（2）自咽拭子、粪便、肛拭子、疱疹液、血清或脑脊液以及脑、肺、脾、淋巴结等组织标本中检测到肠道病毒的特异性核酸。•（3）血清标本肠道病毒型特异性中和抗体滴度≥1∶256，或恢复期血清特异性中和抗体较急性期阳转、有4倍或4倍以上的升高，或急性期血清肠道病毒特异性IgM阳性均可做出诊断。3、临床分类•(1)普通病例：•手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。•(2)重症病例：•①重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。•②危重型：出现下列情况之一者•I、频繁抽搐、昏迷、脑疝。•II、呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。•III、休克等循环功能不全表现。4.鉴别诊断•其他儿童发疹性疾病手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。四、疫情概况•2014年我县共报告手足口病例1831例，重症25例，无死亡病例。•发病前三的乡镇为**334例，**152例，**145例。发病末位的乡镇为**14例，**18例，**29例。**县近年手足口病发病曲线图050100150200250300350400450123456789101112月份发病数20142013201220142013201219232252431819314865294317200247533616635164022091907186158124854577699964961076174144114330343123521135合计183116571513发病数重症数发病数重症数**3343**590**1520**562**1452**550**1402**460**1393**450**1362**342**1106**290**931**180**820**140**701**140**601合计183125五、疫情分类1、散发病例：病例散在发生，病例之间无流行病学关联。凡在一周（7天）内，一所托幼机构、中小学校或者一个自然村（居民小区）发现手足口病病例5例以下即为散发病例。2、聚集性病例：1周内，同一托幼机构、学校等集体单位发生5例以上但不足10例手足口病病例；同一个自然村/居委会发生3例及以上；或同一班级（或宿舍）、同一家庭发生2例及以上手足口病病例为聚集性疫情。一周内，同一托幼机构、学校等集体单位发生10例及以上手足口病病例，或同一个自然村/居委会发生5例及以上手足口病病例，或发生2例及以上死亡病例为暴发疫情。或三周内出现5例以上证实病例之间或者部分病例之间有流行病学关联；或者报告超过10例无法证实病例之间有流行病学关联者即可认定为暴发点3、暴发疫情（点）：六、监测与报告（1）•监测医疗机构实行首诊负责制和预检分诊按照《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）》救治病人各级医疗机构安排专人及时浏览传染病疫情监测与报告网络，及时审核相关信息，密切关注疫情动态，准确掌握疫情托幼机构及各级各类学校建立健全传染病疫情监测与报告制度监测与报告（2）•责任报告单位各级各类医疗卫生机构各级卫生行政部门托幼机构及各级各类学校•责任报告人执行职务的各级各类医疗卫生机构的医务人员个体开业医生•报告时限和方式丙类传染病进行管理责任报告人发现手足口病病例时，要在《法定传染病报告卡》中“丙类传染病”一栏中选该病实行网络直报的医疗机构应于24小时内进行网络直报未实行网络直报的医疗机构应于24小时之内寄送出传染病报告卡托幼机构及各级各类学校有关人员发现可疑手足口病时，应及时向当地疾病预防控制机构报告监测与报告（3）•医疗机构、托幼机构和学校发现聚集性病例、手足口病患者异常增多或者重症病例、死亡病例时，要在2小时内向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告•首起聚集性病例必须经当地专家组进行确认，确认后按上述要求报告监测与报告（4）•局部地区或集体单位发生手足口病流行或暴发时按照《突发公共卫生事件应急条例》、《全国突发公共卫生事件应急预案》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及有关规定，及时报告监测与报告（5）•报告内容散发报告病例分“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”两类实验室诊断病例，在报告卡片“备注”栏内注明肠道病毒的具体型别重症病例应在“备注”中注明“重症”医疗机构接诊医生应详细询问病例的有关流行病学情况，认真填写传染病报告卡填写报告卡和网络报告时要特别注意详细填写病例的居住地、学习（工作）地点、家长姓名和联系电话，以利于开展流调和传染源追踪监测与报告（6）七、流行病学调查（1）•流行病学调查主要目的：一是采集相关标本，开展实验室检测，明确病原并进行分型鉴定；二是收集临床资料，以了解不同型别肠道病毒的致病性、毒力、所致疾病临床类型及救治等；三是阐明本次流行/暴发的传播方式及感染的危险因素等，以便制定针对性的预防控制措施；四是评价不同防控策略和措施的有效性。发现手足口病报告病例数明显增多、病例呈聚集性分布、重症病例比例较大或出现死亡病例时，县级疾病预防控制机构应组织开展流行病学调查重症病例、死亡病例和住院病例个案调查率应达100％聚集性病例或者手足口病病例数明显增多时酌情开展个案调查详细了解一般情况、流行病学接触史、发病就诊过程、临床表现、实验室检验结果、危险因素等情况；对临床表现和临床检验项目等内容的结果，要及时与有关医院联系，从病历中提取流行病学调查（2）流行病学调查（3）•个案调查要由流行病学专业人员承担，逐一问卷调查，表格填写要工整、仔细，不得有漏项、缺项。•所有个案调查表和采样登记表等要有专人负责。•各级疾病预防控制中心对收集的信息及时进行分析，并将分析结果逐级向上级疾病预防控制中心及时报告。•主要分析内容是病例的分布特点，时间、空间等聚集性病例分布特点，病例就诊医院变化情况，病例就诊间隔的变化情况，发病趋势分析等。•标本采集对象暴发疫情中部分病例重症病例市(州)报告的首例病例聚集性病例中的部分病例省级以上卫生行政部门认为有必要采集的其他病例八、实验室标本采集与检测（1）实验室标本采集与检测（2）•标本种类用于病原学诊断的标本包括粪便、咽拭子和疱疹液，如果患者出现神经系统症状，应采集脑脊液标本对于血清学诊断，需要在急性期和恢复期采集双份血清标本九、治疗•（一）普通病例•1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。•2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。•（二）重症病例•建议及时向上级医院转诊！十、病例隔离和密切接触者医学观察•对于传染源要按照肠道传染病处理原则进行隔离，隔离时间不少于7天，直到退热，口足的溃疡及水泡消退。•基层医疗卫生机构对病例的密切接触者实施医学观察不少于7天，每天询问和了解密切接触者是否出现发热、口腔溃疡、手足皮疹等。按照方案开展社区健康教育。十一、院内感染控制(1)•开展预检分诊，防止混合就诊各级各类医疗机构切实落实预检分诊制度和首诊负责制，做好手足口病的诊断和甄别诊断，防止手足口病与其他常见病混合就诊。候诊及就诊等区域增加清洁消毒频次，室内清扫时应采用湿式清洁方式，避免医源性感染。疾病流行期间，医院应专辟门诊室（台）接诊疑似手足口病人。院内感染控制(2)•做好医院内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水处理工作，防止院内交叉感染和污染。医院门诊和病房要保持清洁卫生，严格消毒制度，重点加强儿科和感染科等科室门诊和病房的消毒，对患者粪便排泄物及其污物等及时进行消毒处理。医院感染管理科要加强对门诊和病房的检查、指导，对住院治疗的患者，要限制其陪护及接触者人数，强化陪护和医护人员的洗手、消毒措施，医务人员在诊疗、护理每一位病人后，均应认真洗手或对双手消毒；诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性的仪器、物品等要擦拭消毒。特别要加强医院产房、儿科病房的消毒，防止新生儿、婴幼儿院内感染而导致严重后果。十二、托幼机构和中小学校防控措施•要指定专人或校医负责本校的传染病疫情监测与报告工作落实晨检制度，定期对全校学生的出勤、健康状况进行巡查，及时核实缺勤、缺课原因一旦发现可疑病例，要及时向当地卫生和教育部门报告•发现患有发热或疱疹的患儿，应立即动员家长将其带至医疗机构就诊，直至病愈（退热，口足的溃疡及水泡消退）方可返校。对患儿所用的物品要立即进行消毒处理。•流行季节，教室和宿舍等场所要保持良好通风，做好饮水、饮食和环境卫生•按照健康教育方案开展健康教育，教育指导儿童养成正确洗手的习惯消毒措施（1）•环境消毒要点不需要大规模喷洒消毒只需要对经常接触的物体表面（如门把手、课桌椅、餐桌、婴儿床栏杆、楼梯把手等）、玩具、游乐设施、寝具及书本等做重点性消毒清洁完毕的物体可移至户外，接受阳光照射，通过紫外线杀灭病毒消毒措施（2）•灭蚊蝇可用5%氯氰菊酯（奋斗呐）、2.5%溴氰菊酯或其他杀虫剂，按说明书使用•饮用水用1-3毫克/升有效氯含氯消毒剂如漂白粉、优氯净等作用30分钟•垃圾用1000毫克/升有效氯含氯消毒剂溶液喷雾作用120分钟•生活用具、书籍、玩具、交通工具用500毫克/升有效氯含氯消毒剂溶液擦拭消毒，作用时间30分钟，或用0.3%过氧乙酸作用60分钟，或用紫外线灯直接照射30分钟•食、饮具用250毫克/升有效氯含氯消毒剂溶液浸泡30分钟消毒措施（3）•生活污水用50毫克