手足口病知识与防控措施

•手足口病知识与防控措施1•一、手足口病的定义•二、流行概况•三、病原学•四、流行特征•五、临床表现•六、实验室检查•七、诊断•八、治疗•九、预防控制措施•手足口病(Hand-foot-mouthdiseaseHFMD)•是由多种肠道病毒引起的常见传染病•多发生于5岁以下的婴幼儿•多数患者以发热和手、足、口腔、臀部等部位的皮疹、溃疡为主要特征•少数患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等致命性并发症•无合并症患儿预后良好,一般5～7ｄ自愈•二、流行概况•全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报道:•1957年在加拿大首次报告•新西兰Seddon于1957年最早加以描述•1958年加拿大Ｒobinson从患者粪便和咽拭中分离出柯萨奇A组16型（CoxA16),同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明ＣoxA16为本病病原•1959年提出HFMD命名•1972年美国首次分离出EV71病毒•国内流行情况•1981年起，在上海、北京、福建等地有少数病例零星报道，但缺乏病原学支持•1983年天津发生CoxA16引起的手足口病爆发流行，5-10月间发生了7000余病例，经过两年散发流行，1986年又出现爆发。两次爆发的发病率分别达2.3%和1.9%•1999年5-9月，深圳南山区，59例（临床诊断）、7例（PCR+)•2000年5-8月烟台招远市立医院报告1698例，6月15-7月15发病高峰，3例死亡。•2000年秋季新加坡的疫情波及到苏州市，苏州新加坡工业园区某幼儿园也因新加坡生病儿童返回苏州引起爆发疫情•2001年4月，北京昌平区某幼儿园手足口病爆发，患病率达6.65%。•三、病原学•引起手足口病的病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属，包括COX-A组的2、4、5、7、9、10、16，B组的1、2、3、4、5型等，肠道病毒71型（EV71）.埃可病毒等。•最常见为CoxA16及EV71型•肠道病毒的生物特性属于RNA病毒•肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精和5%来苏亦不能将其灭活，但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。•人是本病的传染源:•患者、隐性感染者和无症状带毒者。•四、流行特征•传播途径：肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。发病前数天，•手足口病知识与防控措施2感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。•病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。•门诊交叉感染和医疗器械消毒不严也可造成医源性传播。•易感人群•易感性：人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但以≤3岁年龄组发病率最高。•流行季节：一年四季均可发病，以夏秋季4-9月多见，冬季的发病较为少见。•五、临床表现•手足口病的潜伏期为2-10天，平均3-5天，病程一般为7-10天。•普通病例•发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。•部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。•多在一周内痊愈，预后良好。•部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。•*重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内）•神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。•呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。•循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。•重症病例（神经源性肺水肿）•*早期表现（非特异性）•心率增快。•血压升高。•呼吸急促。•胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。•晚期表现（可诊断）•呼吸困难、发绀。•皮肤苍白、湿冷。•双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。•严重低氧血症。•胸部X线片见一侧或双肺大片浸润影。•六、实验室检查•血常规：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。•血生化：部分病例可有轻度谷草转氨酶、谷丙转氨酶、肌酸激酶同工酶升高，重症病例血糖可升高。•脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多•（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常•或轻度增多，糖和氯化物正常。•病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。•血清学检查：特异性抗体检测阳性。•物理学检查•手足口病知识与防控措施3•胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、•大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双•侧大片阴影。•磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。•脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可•出现棘（尖）慢波。•心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过•缓，ST-T改变。•七、诊断•确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断•肠道病毒（COxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。•分离出病毒。•血清IgM抗体检测阳性。•血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。•*鉴别诊断•其他儿童发疹性疾病•与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。•根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。•其他病毒所致脑炎或脑膜炎•由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检测做出诊断。•脊髓灰质炎•重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。•肺炎•重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。•爆发性心肌炎•以循环障碍为只要表现的重症手足口病病例需与爆发性心肌炎鉴别。爆发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。•重症病例早期识别•具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。•持续高热不退。•精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。•呼吸、心率增快。•出冷汗、末梢循环不良。•血压高或降低。•外周血白细胞计数明显增高。•血糖高。•门诊医生在接诊中要仔细询问病史，着重•手足口病知识与防控措施4•询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统机肺部体征。•重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。•八、治疗•一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。•对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。•做好患儿家长告知工作。•重症病例治疗原则•早发现、早治疗最为关键•对症处理•内环境稳定，营养支持。•降低颅内压。•呼吸支持。•循环支持。•酌情应用激素•酌情应用丙球•重症病例（严密监测）生命指征•瞳孔、浅反射•末梢循环/毛细血管再充盈•白细胞计数•快速血糖/血气＋电解质•胸片/磁共振•有条件CVP、ABP监测•治疗（重型）•降低颅压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，必要时加用速尿。•酌情使用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg•d）；氢化可的松3～5mg/（kg•d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg•d），分1～2次。•酌情使用静脉用免疫球蛋白：总量2g/kg，分2～5天给予。•其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。•严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。•治疗（危重型）•保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。•确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使SPO2保持93%，MBP保持65mmHg。•降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。•在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。•头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）。•保持呼吸道通畅，加强呼吸道护理。•确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度，应尽力使SPO2保持93%，MBP保持65mmHg。•降温：对于高热病例给于物理和化学降温。同时给予冰帽进行头部降温，体温保持在正常水平，有条件者采用亚低温技术降温。•在维持血压稳定的情况下，限制液体入量。•头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）。•及时气管插管使用正压机械通气。•手足口病知识与防控措施5•适当给予镇静、镇痛。•如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP（呼吸末正压），不宜进行频繁吸痰等减轻呼吸道压力的护理操作。•以后根据血气随时调整呼吸机参数。•降颅压：快速输入20%甘露醇，2-4小时一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物。•糖皮质激素：冲击疗法(甲强龙15-30mg/kg.d)。•静脉用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。•血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用米力侬：（0.35-0.40μg/kg.min）、酚妥拉明（2-5μg/kg.min）、硝普纳（0.03-0.3mg/kg.min）、654-2（0.3-0.5mg/kg.次，q15min-1h）及多巴胺、多巴酚丁胺等药物。•室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注。•降颅压：快速输入20%甘露醇，2-4小时一次，亦可应用速尿、白蛋白等药物。•糖皮质激素：冲击疗法(甲强龙15-30mg/kg.d)。•静脉用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。•血管活性等药物：根据血压、循环的变化可选用米力侬：（0.35-0.40μg/kg.min）、酚妥拉明（2-5μg/kg.min）、硝普纳（0.03-0.3mg/kg.min）、654-2（0.3-0.5mg/kg.次，q15min-1h）及多巴胺、多巴酚丁胺等药物。•室上性/室速：可选用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5-10mg/kg.d维持静脉滴注。•镇静：咪唑安定：首剂0.1-0.2mg/kg，0.03-0.3mg/kg.h维持；芬太尼：首剂1-2μg/kg，1-4μg/kg.h维持；丙泊酚：0.3-0.4mg/kg.h；维库溴胺：0.08-0.1mg/kg.h。•抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、奥美拉唑等。•监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素。•保护重要脏器功能。•继发感染时给予抗生素治疗。•中医药治疗•肺脾湿热证•主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。•中成药：蓝芩口服液、小儿豉