手足口病重症或死亡病例个案调查表

手足口病重症或死亡病例个案调查表病例分类：①重症②死亡病例编号：一、患儿及及其家庭的一般情况患儿姓名：性别：①男②女年龄岁月出生日期年月日（①阴历②阳历）身高cm体重kg分类：①散居儿童②幼托儿童③学生④其他家庭现住址市县（区）乡（镇、街办）村（小区）号（楼、号）现住地居住时间：年月户口类型：①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月）现住地类型：①农村②城乡结合部③城区家庭同住人口数，其中14岁以下儿童数家长姓名联系电话：二、发病、就诊及治疗情况1.发病日期：年月日2.初次就诊日期：年月日初诊医院名称初诊医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院初诊是否诊断手足口病：0否1是3.诊断重症的日期：年月日诊断重症医院名称诊断重症医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院4.是否去村级（个体）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称5.是否去乡镇（社区）医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其他药物6．是否去县级医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其他是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其他药物7．是否去市级及以上医疗机构就诊：0否1是，就诊日期：年月日；治疗时间：天是否诊断手足口病：0否1是是否给药治疗：0否1是给药途径：①口服②肌注③静点④肛门给药⑤其它是否使用退热药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用地塞米松等激素类药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗生素药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称是否使用抗病毒药物：0否1是，使用日期：年月日药物具体名称其它药物8．最后入住院日期年月日入住医院类型：①村（个体）诊所②乡镇（社区）医院③县医院④市及以上医院入院时病情：①危重②重症③轻症入院后转重日期年月日是否入ICU病房：0否1是，入ICU日期：年月日住ICU时间：天是否气管插管（机械通气）：0否1是，开始插管（机械通气）日期：年月日插管（机械通气）时间：天死亡日期：年月日死亡诊断：主要诊断其他诊断三、既往病史及其它相关信息1．出生时体重（g）孕周（如孕周不详，则是否早产0否1是）胎次：第胎第产分娩方式：①剖宫产②自然分娩2．分娩时有无并发症：0无1有（请注明）3．喂养方式：①母乳②混合③奶粉④其他4．是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否1是，疾病名称：5．是否有免疫系统缺陷性疾病：0否1是，疾病名称6．是否有药物或食物过敏史：0否1是，药物/食物名称7．有无疫苗接种卡（证）：0无1有8．发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无1有9不详疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间疫苗名称接种时间9．发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否1是10．发病日期：年月日疾病名称：11．本次发病前三个月是否发热：0否1是12．是否使用过退热药物：0否1是13．是否使用以下药物（可多选）：①氨基比林②安乃近③安痛定④来比林⑤激素（地塞米松等）14．孩子在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他照看人受教育时间：年照看人文化程度：①文盲②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上）15．发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病：0否1是，发病人数：人16．患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否1是，去医院日期：年月日就诊科室：就诊原因：四、标本采集及检测结果1．是否采集标本：0否1是2．标本类型：①咽拭子②粪便③肛拭子④疱疹液⑤其他3．检测结果：①EV71阳性②CoxA16阳性③其他肠道病毒阳性4．患儿本人标本类型、采样日期及检测结果送检标本编号标本类型采样日期检测日期检验结果核酸检测病毒分离RT-PCRRealtimeRT-PCRRDHEp-25．患儿同住所有家庭成员标本类型及检测结果送检标本编号姓名性别年龄与患儿关系*是否发病发病日期标本类型采样日期检测日期检验结果核酸检测病毒分离RT-PCRRealtimeRT-PCRRDHEp-2*与患儿关系:①父母②(外)祖父母③兄弟姐妹④叔/婶（姨/姨夫）⑤其他(填写具体关系)五、临床症状及体征1．是否发热：0否1是，开始发热日期：年月日发热持续时间：天2．首次测量体温：℃；就诊前最高体温：℃入院后最高体温：℃3．是否出疹：0否1是，开始出疹日期：年月日出疹持续时间：天疹子类型：①斑疹②丘疹③泡疹④其他出疹部位：①手②足③口④臀⑤四肢⑥躯干⑦其他口部有疱疹或溃疡，其部位：①颊部②咽峡部③其他4．是否咳嗽：0否1是5．其他症状：6．各种并发症状或体征及出现日期症状或体征日期入院前入院时时间神经系统头痛精神差易惊烦躁不安抽搐频繁抽搐惊厥痉挛手足抖动肢体无力肢体瘫痪颈抵抗颈强直Kerning征腱反射减弱腱反射消失嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷瞳孔状态瞳孔对光反射呼吸系统咳嗽咽痛鼻塞流涕呼吸急促(气急)呼吸减慢呼吸困难呼吸节律改变口唇紫绀泡沫液（痰）(0无1白色2粉红色3血色)肺部痰鸣音肺部湿罗音循环系统日期入院前入院后时间皮肤颜色有无异常指、趾或口唇发绀面色、手、脚未端苍白发灰全身发绀、苍白、发灰皮肤花纹心率加快(心率120)心跳节律改变(心律失常)脉搏浅速脉搏减弱四肢发凉消化系统呕吐咖啡色呕吐物腹胀腹泻呕血便血（填写说明：除下列症状或体征外，一律按“0无1有”填写。瞳孔状态：1等大等圆2缩小3散大；瞳孔对光反射：0正常1异常；腱反射减弱：0无1单侧2双侧；腱反射消失：0无1单侧2双侧）调查人_____________调查单位调查日期：年月