手足口病重症救治

手足口病重症救治1.中枢神经系统重症救治方案指引（一）一般处理1.密切观察患儿的意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温变化，及时掌握病情动态，采取相应的积极措施。2.吸氧。3.保持体液、电解质和酸碱平衡。液体入量应根据出量和病情而定，一般第1天入液量常多于出量，尤其是伴有休克患儿。第2天以后液体入量改为1000ml/m2.d,选用1/3～1/5张含钠液，应记录尿量。4.控制惊厥。地西泮（安定）每次0.3～0.5mg/kg,静脉注射，若为惊厥持续状态可予劳拉西泮0.05～0.1mg/kg,或苯妥英钠15～20mg/Kg（≤100mg），静脉注射。（二）降低颅内压1．20%甘露醇：0.25～1g/kg，静脉推入或快速静滴，每4～6小时一次，本品一般在5～30分钟起效。2.速尿：0.5～1mg/kg,静注，反复应用应注意水电解质紊乱，定期（每天）查1次电解质（含血钠、钾）情况，以作调整。3.肾上腺皮质激素：一般用地塞米松：0.3～0.5mg/kg.次,静注，可每天1～3次使用，视患儿病情而定。4.亚冬眠疗法。5.过度通气：通过面罩或气管插管给予机械通气，使PaCO2下降至20～25mmHg,有利于脑血管收缩，脑血流减少而降低颅内压。（三）支持治疗1.血浆：休克纠正者可适当使用血浆：5～10ml/kg.d。2.IVIG：0.3～0.4g/kg.d×3d。2.手足口病呼吸系统重症救治方案指引此次手足口病的大部分的重症病人的并发症主要是神经系统的并发症，在呼吸系统方面主要的是由于神经系统受累而引起的神经性的肺水肿。因此我们要密切注意的以下几点：1.密观察患儿的呼吸情况，如：突然呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。就要紧急进行气管插管，机械通气。如：患儿呼吸节律不整，要考虑有神经系统受累，应尽早进行机械通气，以保证氧供。2.做胸片检查有肺水肿征象（特别注意常常先发生在右侧）要及时行气管插管、机械通气。3.基于上一点的原因，定期的复查胸片是早期发现肺水肿的重要的客观指标。4.呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP25～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，I:E=1:1.2～1.5，f20～40次/分，潮气量8ml/kg左右。根据血气随时调整呼吸机参数，维持血氧饱和度95%以上。5.上机后要注意呼吸机参数的调整，如发生肺水肿者，就要适当调高PEEP。6.呼吸机应用应由专业ICU人员进行使用。7.专业ICU的护理人员参与抢救，是病人是否能抢救成功的关键因素。3.手足口病合并心血管系统危重症诊断治疗方案指引在原发病基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、肺部罗音增多、血压异常、尿少、烦躁、胸片肺血多或出现肺水肿等症状时高度警惕合并心力衰竭和心肌炎。【临床表现】心功能减退的表现心动过速：排除发热等其它因素心率＞160次／分；呼吸＞60次/分。心脏扩大：体查、X线、超声心动图可提供心脏扩大直接证据。但手足口病并发的急性心肌炎及其心力衰竭往往心脏来不及扩大。奔马律：常伴有第一心音减弱。心排出量不足还可引起患儿面色苍白或灰暗、脉搏细速、苍白多汗、末梢循环差、可有四肢皮肤发花、四肢发凉表现。尿少，喂奶困难、食欲不振、腹痛、烦躁等。小婴幼儿左右心功能衰竭可同时存在。体循环瘀血的表现（右心功能衰竭）水肿：可不明显，在眼睑、胫骨、骶骨等处轻度指凹性水肿。肝脏肿大：触诊肝脏边缘圆钝，有轻度触痛。肝脏在短期内进行性肿大为诊断心力衰竭有力证据之一。病情改善后可在24小时内明显缩小。颈静脉怒张：肝颈静脉征阳性。小婴幼儿颈短，一般不易望诊。肺循环瘀血的表现（左心功能衰竭）呼吸急促：呼吸急促、费力、频率增快，小婴儿可达50～100次／分，在排除呼吸道疾病前提下为心力衰竭的有力证据之一。病情严重时可有鼻翼扇动、三凹征和青紫。平卧时呼吸困难加重，直抱或俯肩卧时可减轻。咳嗽：支气管粘膜、肺部瘀血水肿所致，多为刺激性干咳。当伴有感染时，可有大量的痰。当肺水肿时可伴有大量粉红色泡沫样痰。肺部罗音：一般不易听到，如听到湿性罗音，为病情较重的指征，合并肺部感染后则更为明显。甚至有哮鸣音或水泡音。X线或超声示心脏增大，肺野水肿或不张。目前临床上辨认心衰易有两种偏向：当伴有肺部感染、发热和肺水肿时，也会出现呼吸困难和肺部体征，此时心力衰竭可能已很严重，仍易误为仅是肺部感染而忽略对心衰的充分治疗。相反，有许多合并有下呼吸道感染支气管肺炎的患婴，因有心率增快和面色苍白的感染和缺氧表现，而误为心力衰竭，造成不必要的用药，却忽略对呼吸疾病、感染和缺氧的根本病因的治疗。心力衰竭的辨认：婴儿不会行走，需根据临床表现、活动能力、吸吮能力、食欲及心力衰竭等体征来判断心衰的轻重。辅助检查：胸部X线：心影增大（心胸比例大于0.5），急性心肌炎所致急性心功能衰竭心影可以来不及增大。左心力衰竭时可出现肺静脉淤血、肺水肿的X线表现，也可出现胸腔积液。心电图：常见异常：ST-T改变、左心室肥厚、束支传导阻滞、病理性Q波等，心肌炎以ST-T改变和室性期前收缩常见。急性心力衰竭时也可无明显心电图异常。血常规、血生化、心酶谱、肌钙蛋白应作为心肌炎和心力衰竭患儿常规检查。有条件时可开展血浆肾素、心钠素、白细胞介素6和脑利钠肽等激素水平监测，可帮助判断心力衰竭的严重程度，也是对神经内分泌系统的监测（近年来逐渐成为治疗监测急性心功能衰竭的手段）。所有合并心肌炎和心力衰竭患儿均应做超声心动图检查。超声心动图：心脏收缩功能指标以射血分数、短轴缩短率、心脏指数、心室收缩时间间期最为常用。超声心动图不仅了解心脏血管解剖结构、心肌活动、瓣膜功能，并可估测肺动脉压力，对心力衰竭的诊断和心力衰竭的治疗及其预后判断亦有重要价值。【诊断】一、心肌炎心肌炎可是病毒或中毒性病因，但手足口病多考虑为病毒性心肌炎。1．临床诊断依据（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合症。（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。（3）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST改变持续4天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行早搏，非房室节及房室折返引起的异位性心动过速，低电压及异常Q波。（4）CK－MB升高或心肌肌钙蛋白阳性。2．病原学诊断依据（1）准确指标：自患者心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液送检物发现以下之一者可确诊：①分离到病毒；②病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。（2）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑病毒性心肌炎：①自粪便、咽试子或血液中分离到病毒，且恢复期同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；②病程早期血中特异性IgM抗体阳性；③病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。确诊依据：具备临床诊断依据两项，可临床诊断。同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊；具备病原学参考依据之一者，可临床诊断。二、心功能衰竭1．呼吸急促：婴儿＞6O次／分，幼儿＞5O次／分，儿童4O次／分。2．心动过速：婴儿＞160次／分，幼儿＞14O次／分，儿童＞12O次／分。3．心脏扩大（体检、X线或超声心动图）。4．烦躁、喂哺困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难（二项以上）。具备以上四项加以下一项或以上二项加以下二项可确诊为心力衰竭。1.肝脏肿大，婴幼儿右肋下＞3厘米，儿童＞1厘米，进行性肿大伴压痛更有意义。2．肺水肿。3．奔马律。严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。对于婴幼儿心力衰竭，Ross等提出的心力衰竭诊断和程度分级方法作为临床诊断的参考。Ross婴儿心力衰竭分级评分：评分标准为：0～2分无心力衰竭；3～6分为轻度心力衰竭；7～9分为中度心力衰竭；10～12分为重度心力衰竭。项目分数012喂奶量（ml/次）10070～10060喂奶时间（min/次）4040-呼吸（次/min）5050～6060心率（次/min）160160～170170呼吸形式正常异常-四肢末梢充盈正常减少-第3心音无存在-肝脏大小（右肋缘下）2cm2～3cm3cm【治疗】治疗有几个目的：①维持满足机体需要的心输出量；②维持一定高度的动脉血压；③使升高的静脉压降低；④恢复心肌的收缩舒张功能。所以明确原因，予以纠治，补足容量(前负荷)，使用正性肌力药物(改善心肌收缩力)，降低外周阻力(后负荷)，维持适宜的心率和正常的心律为关键。一、迅速建立循环监测（HR、BP、末梢循环、尿量、中心静脉压）1、EKG监测：①心率；②心律；③QRS波振幅；④ST-T波改变。2、压力监测：①动脉压力（有创或无创）；②中心静脉压＜15cmH2O。3、心功能测定：超声心动图。二、一般处理1、注意休息，卧床休息是减轻心脏负荷的一种重要方法，取半坐卧位。对烦躁的患儿可用镇静剂。如鲁米那、安定、水合氯醛等，对重症呼吸急促和重度烦躁者，可用咪唑安定、吗啡等维持给药。用法：咪唑安定：首剂0.1～0.2mg/kg静脉缓推，然后以60～200μg/(kg.h)静脉维持；吗啡：首剂0.1～0.2mg/kg皮下注射，然后以10～15μg/(kg.h)静脉维持；新生儿或有呼吸功能不全者慎用。上呼吸机者可用芬太尼10～15μg/kg/h。2、环境：室内保持空气新鲜，室温恒定(25～26℃)，以减少热量消耗。环境湿度控制在70％左右。3、饮食和补充：限制水、钠，入液量60～80ml/(kg.d)，保持一定的血容量。保证热量≮70Kcal/(kg.d)（130～140卡/(kg.d),进食易消化吸收的食物，少量多餐，病情重、难以进食者，予插胃管鼻饲。4、呼吸管理：加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅。呼吸急促者用温湿化面罩给氧。如短时间内PaCO2迅速增高，PaO2降低，可用呼吸机机械通气。5、酸碱平衡：纠正同时存在的水、电解质紊乱及酸碱失衡。防治低血糖，纠正贫血。7、病因及合并症的治疗：病因治疗很重要，如有合并肺炎、宜尽快控制感染，此外，心肌炎和心力衰竭患儿可合并心律失常、心源性休克等，均需及时纠正。8、当合并感染性休克时前负荷不足时可输全血、血浆、白蛋白等胶体和晶体液(如、盐水、碳酸氢钠等)。三、洋地黄类药物的应用洋地黄虽有缺点，但仍未能被其他药物所取代，至今仍为治疗心功能不全的首选药。当手足口病出现心功能衰竭时仍为最有效的一线抗心力衰竭用药。但要注意当合并心肌炎时（无论病毒性或中毒性）或严重心功能衰竭时，洋地黄用量要减至1/2～2/3，并且密切观察患儿反应。临床上不一定非要饱和量，较少剂量也能发挥相应作用。1、用法：（1）快化：西地兰（Cedilanid）：化量：0.02mg/kg，分三次稀释后静脉缓注，首次用1/2～1/3量，余量分2次。各间隔4～8小时一次，末次给药后12小时开始用维持量。每日维持量为化量的1/4，分2次口服或静脉（即化量的1/8，q12h）。（2）慢化：地戈辛(Digoxin):化量：0.02mg/kg，每日给予化量的1/4，分2次口服（即化量的1/8，q12h）。4～6天后也可达到化量。每次给药前都要听心率，当婴儿心率90～100次/分，儿童60～70次/分，停药。2、如何控制洋地黄中毒：（1）手足口病合并的往往是急性心功能衰竭，当其他诱因解决即可得到缓解，所以心功能衰竭和其他诱因得以纠治后，即停用洋地黄类药物。（2）洋地黄治疗量与中毒量非常接近，如患儿因某种情况洋地黄排泄率减慢，而形成积累增多，极易发生中毒。洋地黄中毒不仅影响心力衰竭的治疗，导致心功能的进一步恶化，而且可以发生严重心律失常甚至危及生命，因此用药期间应严密观察。（3）导致洋地黄中毒常见原因：缺氧、低钾、低镁、高钙血症、心肌炎、与其他药物同用、严重肝肾疾病以及严重心功能不全时尤为容易引起中毒。（4）中毒的主要表现有恶心、呕吐、食欲减退、头痛，腹泻也是婴儿中毒的突出症状之一。心力衰竭症状加重。心律、心率改变，婴儿心率90～100次/分，儿童60～70次/分，P－R间期延