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病例分析公式54条（包括新大纲新增公式）一、慢性阻塞性肺疾病1、诊断公式：COPD=老年人+长期咳痰喘+桶状胸+FEV1/FVC0.7（分期：急性加重期？稳定期？）慢性支气管炎=老年人＋咳痰喘肺气肿=桶状胸+过清音肺心病=COPD+肺动脉压增高+右室肥大（P2A2、颈静脉怒张、敢打、肝颈征阳性、下肢水肿）注：肺功能分级：FEV1/FVC70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。2、查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。3、治：（1）控制性氧疗，维持氧合水平60%，或血氧饱和度90%。（2）抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素（3）并发症治疗（4）加强教育、戒烟等康复治疗。二、肺炎1、诊断公式：肺炎=短期咳痰喘+发热+肺部湿啰音+胸片表现大叶性肺炎/肺炎球菌肺炎=青壮年＋受凉＋高热＋口角及鼻周单纯疱疹+湿啰音＋铁锈色样痰葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+胸片片状影肺炎支原体肺炎=儿童/青年+刺激性干咳+肌痛+青霉素/头孢无效+胸片浸润影克雷伯杆菌肺炎=老年+高热+砖红色胶冻痰+胸片空洞支气管肺炎=婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）左心衰=发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快右心衰=肝大＋双下肢水肿2、鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。3、查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。4、治：（1）病原治疗：肺炎支原体肺炎——首选大环内酯类（2）对症治疗：降温、化痰、雾化（3）一般治疗：合理饮食、注意隔离以防交叉感染（4）并发症治疗：如有肝脏/心脏损害，给予相应治疗三、支气管哮喘1、诊断公式：支气管哮喘=青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音（分期：急性发作期？非急性发作期？）（分级：轻度、中度、重度、危重）2、鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润（胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断）3、查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原、血清特异性IgE，皮肤过敏源试验（病情稳定后）。4、治：（1）休息、吸氧、避免接触变应原；（2）吸入贝塔2受体激动剂，抗胆碱能药物，口服茶碱控释剂（3）口服/吸入糖皮质激素（4）必要时机械通气（5）哮喘健康教育与随访四、支气管扩张1、诊断公式：支气管扩张=慢性病程急性发作+咳嗽咳大量脓痰+胸片示双轨征/卷发样阴影（支气管末端扩张）干性支扩=反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征急性肺脓肿=急性病程+咳嗽咳大量脓痰+高热2、鉴：COPD、肺结核、支气管肺癌、先天性肺囊肿、肺脓肿等3、查：痰培养+药敏试验，痰细胞学检查、痰涂片抗酸染色、PPD试验、动脉血气分析、肺功能测定、必要时支气管镜、肿瘤标记物、胸部高分辨率CT检查4、治：（1）休息、吸氧、止咳、祛痰、营养支持（2）广谱抗生素抗感染治疗（3）支气管舒张剂（4）应用垂体后叶素、氨基己酸等止血药物治疗，必要时手术/支气管动脉栓塞（痰中带血时）（5）戒烟、健康教育五、肺癌1、诊断公式：肺癌=中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽/痰中带血+固定局限性湿啰音（阻塞性肺炎）+毛刺/边缘不整2、鉴别：肺炎、肺结核、支气管良性狭窄/异物、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤、慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）、胸腔积液（胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎）3、查：胸片、胸部增强CT、纤支镜、血清及胸水肿瘤标志物、肺功能检查、胸水细胞学检查、痰脱落细胞检查、必要时肺组织活检；若明确肺癌诊断应行骨扫描、腹部B超、头颅CT或PET/CT等以明确肿瘤分期。4、治：（1）休息、止咳、祛痰（2）胸腔穿刺抽夜，明确诊断后行胸膜固定术（2）静脉点滴抗生素（3）待明确诊断后，确定下一步是否手术或化疗。六、呼吸衰竭1、诊断模式：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Ⅱ型呼衰；高血压病2级，极高危。2、呼衰为功能性诊断。标准：PaO260mmHg或伴PaCO250mmHg。吸氧时，氧合指数（PaCO2/FiO2）300Ⅰ型呼衰（单纯缺氧）PaO260mmHg→多见于重症肺炎Ⅱ型呼衰（缺氧伴二氧化碳潴留）PaO260mmHg+PaCO250mmHg→多见于COPD肺性脑病=慢性呼吸系统病史+意识障碍3、治：（1）卧床休息、吸氧（氧浓度25%-35%，Ⅱ型持续低浓度35%，Ⅰ型可高于35%）、加强支持治疗；（2）戒烟，避免烟雾刺激（3）经验性抗感染治疗，根据疗效及病原学药敏试验结果及时调整治疗方案；（4）联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素←慢阻肺（4）对症治疗：退热止咳祛痰（5）必要时无创通气/机械通气。七、肺结核1、诊断公式：结核中毒症状=低热、盗汗、乏力、体重下降肺结核=青年+长期低热盗汗+咳嗽咳痰咯血+生素治疗不好转+WBC不高结核性胸膜炎=结核中毒症状+胸腔积液体征（胸痛+语颤减弱+叩实+呼吸音减弱）原发性肺结核=儿童+轻微症状+胸片哑铃状阴影（原发综合症）急性粟粒型肺结核=幼儿/青年+咳嗽+结合中毒症状+胸片大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节浸润性肺结核=青年+肺结核+肺尖/锁骨下斑点状阴影纤维空洞性结核=成人+长期低热盗汗+胸片示肺组织严重损害、厚壁空洞、肺纹理垂柳样干酪样肺结核=肺结核+高热+胸片示大叶性密度均匀磨玻璃状阴影多浆膜腔积液=胸腔积液+心包积液+腹腔积液结核性心包炎=肺结核病史+心包炎体征（心包摩擦音、心包积液）心包积液=颈静脉怒张+肝颈静脉回流征阳性+肝大+心音低钝缩窄性心包炎=心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝泌尿系结核=陈旧结核病灶+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏2、鉴：肺转移癌、外源性过敏性肺炎、间质性肺炎、硅肺等职业性肺病、肺脓肿、支扩、支气管肺癌、肺真菌病、类肺炎性胸腔积液、恶性胸腔积液3、查：肺高分辨率CT（HRCT）、胸部CT、痰涂片+痰培养找结核杆菌、胸水细胞学检查、胸水脱落细胞学检查、胸水及血清癌胚抗原检测、结核抗体、PPD试验、血沉、复查血常规、血糖、肝肾功能、支气管镜、必要时胸膜活检。4、治：（1）隔离：转结核病院治疗，执行传染病上报制度（2）一般治疗：休息、对症治疗、营养支持、积极胸腔穿刺抽夜。（3）抗结核治疗：早期、适量、联合、规律、全程（4）定期随诊，复查血常规、肝肾功能和胸片，观察疗效及药物不良反应。八、胸部闭合性损伤（休克、肺挫伤、主支气管断裂小尾巴~）1、诊断公式：肋骨骨折=胸外伤+胸廓挤压征阳性+骨擦音/骨擦感闭合性多根多处肋骨骨折=胸部外伤+反常呼吸+胸廓挤压征阳性+骨擦音/骨擦感氧分压（21+4X氧流量）%血胸=胸部外伤+气管偏移+患侧叩诊浊音+呼吸音减弱+胸片示肋膈角消失、弧形高密度影闭合性气胸=胸部外伤+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音减弱+呼吸困难+胸廓饱满+胸片示肺压缩张力性气胸=胸部外伤+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失+极度呼吸困难+皮下气肿（握雪感）开放性气胸=胸部开放性伤口+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失+明显呼吸困难+纵膈扑动2、鉴别：心脏压塞、支气管断裂3、查：诊断性胸腔穿刺、超声心动图、血常规、血生化、病情允许时行床旁胸片/胸部超声/胸部CT4、治：（1）抗休克治疗（2）立即行胸腔穿刺减压/和胸腔闭式引流（3）止痛、胸壁固定（4）保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，预防并发症（5）使用抗生素预防感染（6）必要时开胸探查九、高血压病1、分级：收缩压舒张压正常12080正常高值120-13980-901级（轻度）140-15990-992级（中度）160-179100-1093级（重度）180110单纯性收缩期高血压≥140902、分层其他危险因素和病史高血压1级高血压2级高血压3级无其他危险因素低危——改善生活方式中危高危中危中危——药物治疗很高危高危——规则药物治疗高危很高危很高危——尽快强化治疗很高危很高危1-2个其他危险因素≥3个危险因素/靶器官损害临床并发症/合并糖尿病（1）危险因素：高血压（1-3）、年龄（男55女65）、吸烟、糖耐量受损/空腹血糖受损、血脂、心血管家族史、腹型肥胖、血同型半胱氨酸（2）靶器官损害：左室肥厚、动脉粥样斑块/内膜中层厚度（IMT）0.9cm、颈股动脉PWV≥12m/s、ABI0.9、血肌酐轻度增高（男115-133，女107-124）、尿微量白蛋白30-300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g（3）并发症：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病3、鉴别：冠心病、脑血管病、继发性高血压、心脏瓣膜病、高血压急症、肾性高血压4、查：（1）BNP/NT-proBNP、血脂、血电解质、肝肾功能、糖化血红蛋白检测（2）头颅CT、胸部X线片、（3）超声心动图、颈动脉超声（4）尿常规、血尿醛固酮、血尿皮质醇、24h尿蛋白定量（5）肾及肾上腺B超、腹部B超（6）眼底检查5、治：（1）低钠盐、低脂、糖尿病饮食、控制体重、戒烟（2）长期降压治疗：首选ACEI/ARB。高血压急症治疗：选用快速起效的降压药，在24-48h内降低血压（3）改善心功能：可用β受体阻滞剂（4）降糖治疗（5）调脂治疗：他汀类十、心律失常1、期前收缩：ECG（较基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群）。对症而治。2、窦性心动过速：P100次/分。针对病因治疗。3、窦性心动过缓：P60次/分。过缓伴停博及晕厥者安装人工起搏器。针对病因治疗。4、阵发性室上速：阵发性心慌（严重者头昏、意识丧失）+突发突止+ECG（QRS波室上型+未见明显P波）。治：（1）刺激迷走或静脉给药（维拉帕米/西地兰/ATP/普罗帕酮/胺碘酮）。（2）同步直流电复律（洋地黄中毒或低血钾禁用）。（3）经导管射频消融。5、阵发性室性心动过速：突发、心慌胸闷、阿斯综合征、猝死、既往史及发作史EEG：连续3次以上快速的宽大畸形的QRS波，与P波无关，可见心室夺获及室性融合波。治：(1)利多卡因/普罗帕酮/胺碘酮缓慢静推(2)治疗原发病(3)维持正常血钾(4)药物维持预防发作。6、室颤：心脑缺血综合征+QRS-T波群完全消失，代以心室除极波形，频率200-500次/分。治：尽快建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电图监测、实行体外除颤及心肺复苏术。7、房颤：心悸、胸痛、呼吸困难、晕厥、第一心音强弱不等、心律绝对不齐、EEG：P波消失，f波频率350-600次/分，心室率绝对不齐。治：恢复并维持窦性心律、控制心室率、预防血栓栓塞并发症。8、房室传导阻滞（1）一型：P-R间期0.21s，P波后有QRS波。（2）二型：P-R间期逐渐延长/基本正常，QRS波脱落。（3）三型：P波与QRS波无关。治：病因治疗。阿托品、异丙肾上腺素。永久起搏器植入术。9、束支传导阻滞：病因治疗。人工心脏起搏。心梗部位：①V1－V6广泛前壁心梗②V1－V3前间壁心梗③V3－V5局限前壁心梗④1、AVR高侧壁心梗41十一、冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、无症状心肌缺血型）1、诊断公式：冠心病=老年人+阵发性胸骨后疼痛心绞痛=中老年患者+吸烟史+胸痛3－5分钟+服用硝酸甘油缓解+ST段水平下移心梗=中老年患者+吸烟史+胸痛30分钟+服用硝酸甘油不缓解+ST段弓背抬高心梗部位ⅠⅡⅢ下壁aVRaVLaVFV1V2V3V3V4V5V5V6V7V7V8V9前间壁局限前壁后壁2、鉴：急性肺栓塞、主动脉夹层、急性脑血管病、反流性食管炎、急性心包炎、急腹症、自发性气胸、心脏神经症、急性心梗、肋间神经痛。3、查：（1）心肌坏死标记物、心电图（静息时、发作时、负荷试验、动态监测）（2）超声心动图、动态心电图、冠脉造影（3）头颅CT、胸部X线片、肺增强CT、腹部B超、胃镜（4）血脂、血糖、肝肾功能、电解质、血气分析、血常规、D-二聚体4、治：（1）绝对卧床、吸氧、心电监护、低脂饮食、戒烟（2）解除疼痛：硝酸脂类（3）抗凝、抗血小板聚集药物治疗（4）心肌再灌注治疗（静脉溶栓/冠脉介入治疗）（5）纠正心律失常（6）长期降压（7）冠心病二