1病例分析1、慢性阻塞性肺气肿诊断:=吸烟+咳嗽、咳痰+冬秋季发作+双肺干湿性啰音+桶状胸鉴别:哮喘+支气管扩张+肺结核+弥漫性泛支气管炎+特发性肺纤维化进一步检查:肺功能检查+血气检查+胸部CT+痰涂片、痰培养、药敏+肺纤支镜治疗原则:稳定期(戒烟+氧疗+康复治疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+药敏抗生素)急性期:通畅气道(支气管扩张剂+糖皮质激素)+抗感染治疗(药敏+止咳、祛痰)+合并2型呼衰治疗(持续低流量给氧)+合并肺心病、右心衰治疗(利尿、扩管、强心)2、肺炎诊断:=诱因(受凉、疲劳、醉酒感染)+咳嗽咳痰(脓性)+发热(高热、寒战)+肺实变(语音震颤)、湿性啰音+WBC↑中性粒、核左移+X线(大片状渗出或实变影、胸腔积液)鉴别:各种致病菌引起的肺炎之间的鉴别+肺结核+急性肺脓肿+肺癌+急性支气管炎进一步检查:病原学(痰涂片、痰培养、药敏)、胸部CT+肺纤支镜+血气分析+肝肾功能治疗原则:休息对症(退热、止咳、祛痰、吸氧)+抗感染(药敏)+重症(抗休克、机械通气)3、支气管哮喘诊断:=变应原(冷空气、化学刺激、花粉)+反复发作喘息、气急胸闷、咳痰+哮鸣音(呼气相)+哮喘家族史鉴别:心源性哮喘+COPD+支气管肺癌+支气管扩张进一步检查:肺功能+血气分析+特异性变应原检测治疗原则:脱离过敏原+氧疗+支气管扩张剂+糖皮质激素+抗感染+特异性免疫治疗(脱敏)4、支气管肺癌诊断:=老年吸烟男性+刺激性干咳+痰中带血+杵状指+X线(团块状阴影)鉴别:肺结核+肺部良性肿瘤+肺囊肿继发感染进一步检查:胸部CT(增强)+支气管镜活检+肿瘤标记物+痰找瘤细胞治疗原则:一般治疗(休息、营养、能量支持)+手术为主+化疗+放疗5、呼吸衰竭诊断:=原发病(COPD+哮喘+肺实质、间质病变、肺血管病变等)+病史体征(呼吸困难+发绀)+血气分析(PaO260mmHg(PaCO250mmHg)鉴别:原发病之间的鉴别、心脏内解剖分流等引起的低氧血症进一步检查:病原学检查(痰涂片、痰培养、药敏)+原发病检查+动态血气分析+心肝肾功能+电解质酸碱+胸片治疗原则:营养支持+保持气道通畅(抗感染、祛痰、气管插管人工通气)+氧疗(持续性低流量)+改善通气(支气管扩张剂+糖皮质激素+呼吸兴奋剂)+纠正水电解质酸碱+预防并发症(消化道出血+肾衰)6、肺结核(结核性胸膜炎)诊断:=结核中毒症状(低热、乏力、盗汗、消瘦)+咳嗽咳痰(咯血)+ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑+胸片(片状阴影有空洞)+痰涂片抗酸杆菌+肺活检(干酪性坏死)+抗生素无效鉴别:细菌性肺炎+肺脓肿+肺癌+支气管扩张+淋巴瘤进一步检查:痰涂片染色、痰结核培养+PPD+胸片(CT)+支气管镜(活检)治疗原则:抗结核(早期、联合、适量、规律、全程-异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素)+营养支持+大咯血治疗(垂体后叶素+酚妥拉明+支气管动脉栓塞)+外科手术(内科无效)27、结核性心包炎诊断:=结核中毒症状+其他(心前区疼痛、呼吸困难、干咳声音嘶哑吞咽困难、心包积液心脏压塞、)+心包摩擦音+心尖搏动弱心音遥远+心包镜活检鉴别:化脓性心包炎+中肿瘤性心包炎+心脏损伤综合征进一步检查:ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑+心脏X线+心脏彩超+心电图+MRI+心包镜活检治疗原则:一般治疗(吸氧、营养)+心包穿刺减压+抗结核+心包切除术(心包狭窄)8、肠结核诊断:=结核中毒症状+其他(腹痛、腹泻与便秘、回盲部肿块)+肠梗阻+X线回盲部跳跃征+结肠镜(干酪性坏死)+ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑鉴别:克罗恩病+溃疡性结肠炎+阿米巴肠炎+右侧结肠癌进一步检查:抗结核治疗试验(2-6周有效)+结肠镜活检找结核分支杆菌治疗原则:一般治疗(休息、营养)+抗结核+对症(抗胆碱能、纠水电解质酸碱)+手术(内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等)9、结核性腹膜炎诊断:=结核中毒症状+其他(腹痛、腹壁柔韧感、腹水腹部肿块、腹泻)+肠梗阻+X线钡餐肠粘连ESR↑+PPD强阳性+WBC淋巴细胞比例↑鉴别:肝硬化及恶性肿瘤腹水+克罗恩+溃疡性结肠炎进一步检查:抗结核治疗试验(2-6周有效)+腹腔镜活检+X线B超CT排除其他肿瘤治疗原则:一般治疗(休息、营养)+抗结核+对症(抗胆碱能、纠水电解质酸碱)+手术(内科无效合并急性肠穿孔、完全肠梗阻、肠漏、诊断困难等)10、肋骨骨折(4—7肋骨,常合并血气胸)诊断:=明确外伤史+局部固定部位疼痛+胸壁畸形反常呼吸运动(连枷胸)+骨摩擦感+胸片鉴别:胸壁软组织损伤进一步检查:诊断一般明确治疗原则:一般治疗(休息、固定、输液、营养)+镇痛(镇痛、镇静剂)+清理呼吸道+肋骨钉\抓治疗+合并血气胸胸腔闭式引流11、外伤性血气胸诊断:=明确外伤史+局部固定部位疼痛、变动体位加剧+呼吸急促、心率快、血压低+胸片CT(胸腔积液与气胸线)鉴别:结核性胸膜炎+恶性胸腔积液进一步检查:测中心静脉压+胸腔穿刺+开胸探查治疗原则:非进行性血气胸一般治疗+抗生素预防+镇痛(镇痛、镇静剂)+胸腔穿刺或胸胸腔闭式引流)进行性血气胸及时开胸探查+抗休克12、高血压(原发性占95%)诊断:=收缩压140and\or舒张压90,分三级合并危险因素鉴别:主要鉴别是原发还是继发(肾实质性or血管性、原发性醛固酮增多症、嗜洛细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉狭窄)进一步检查:检测血压、超声心动图、心电图、血尿常规、肝肾功能、血糖血脂、眼底检查治疗原则:控制危险因素(血脂、血糖、吸烟、饮酒)+饮食营养运动减肥(减少钠盐、补充钙钾)+降压(利尿剂、β2受体阻滞剂、钙钙离子通道阻滞剂、ACEI、ARB)小剂量开始,合理搭配,平稳降压个体化313、心绞痛诊断:=发作性胸骨后疼痛+休息or硝酸甘油缓解+心电图ST段改变+心肌坏死标记物正常鉴别:急性心肌梗死+肺动脉栓塞+心衰+心脏瓣膜病变进一步检查:动态心电图+动态心肌坏死标记物+血气分析+超声心动图+胸片+冠脉造影治疗原则:一般治疗(休息、吸氧、心电监护、输液)+镇痛(吗啡、硝酸异山梨酯、β2受体阻滞剂)+抗凝抗血小板(阿司匹林、氯砒格雷、肝素)+降压(ACEI)+介入治疗14、心肌梗死诊断:=更强持续性胸痛+休息or硝酸甘油不缓解+心电图ST段抬高+心律失常(室早室速)+心肌坏死标记物增高鉴别:心绞痛+主动脉夹层+急性肺动脉栓塞+急腹症+急性心包炎进一步检查:动态心电图+动态心肌坏死标记物+胸片CT排除肺梗死+超声心动图+冠脉造影治疗原则:一般治疗(卧床休息、吸氧、心电监护)+镇痛(吗啡、硝酸异山梨酯、罂粟碱)抗凝抗血小板(阿司匹林、氯砒格雷、肝素)+再灌主心肌(介入、溶栓、冠脉搭桥)+消除心律失常(电除颤、利多卡因、人工心脏起搏)+抗休克+治疗心衰+心梗二级预防15急性左心衰诊断:=表现(严重呼吸困难、端坐呼吸、恐惧大汗濒死感、面色灰白或发绀、粉红色泡沫痰)+双肺满布湿性啰音和哮鸣音+心衰标志物B型脑钠离肽(BNP400pg/ml),NT-proBNP1500pg/ml鉴别:支气管哮喘+心包积液+肝硬化腹水+肺水肿进一步检查:胸片(弥漫满布大片阴影)+超声心动图+放射性核素+有创血流动力学治疗原则:一般治疗(休息、坐位双腿下垂,正压给氧,酒精抗泡沫)+镇静镇痛(吗啡)+利尿(呋塞米)+扩管(硝普钠)+正性肌力(多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂)+强心(洋地黄)+机械辅助治疗16胃食管反流病诊断:=症状(烧心、反酸、胸痛)+内镜检查(食管粘膜破损并排除其他)+食管PH值检测(过度酸暴露)+PPI治疗试验(7-14天有效)鉴别:引起胸痛的其他(冠心病)+食管癌+消化性溃疡进一步检查:内镜+食管PH值+食管X线+食管滴酸试验(引起烧心反酸胸痛为阳性)+食管测压治疗原则:一般治疗(控制饮食习惯、避免腹压增高等)+药物治疗(促胃动力、H2RA、PPI、抗酸剂)+手术(内科无效,胃底折叠术)+内镜治疗(食管扩张)+并发症治疗注意:促胃动力(多潘立酮、莫沙必利)H2RA(替丁)PPI(拉唑)抗酸剂(碳酸氢钠,氢氧化铝)17、急性胃炎诊断:=急性起病+病因(感染、药物、酒精、食物、应激、缺血、其他理化)+症状(上腹痛、恶心呕吐、食欲不振,可有呕血黑便)+解痉药物可缓解+出血24-48h内胃镜检查(胃粘膜急性炎症性病变:胃粘膜多发糜烂、溃疡、、出血灶)鉴别:急性胆囊炎+急性胰腺炎+急性阑尾炎进一步检查:出血24-48h内胃镜检查治疗原则:一般治疗(休息与合理饮食)+对症(解痉药物)+去除病因(如抗感染)+抑制胃酸(H2RA+PPI)+保护胃粘膜(硫糖铝)+出血较多止血(去甲肾上腺素)输液抗休克18、慢性胃炎诊断:=慢性起病反复+消化道症状(上腹胀或不适、早饱、嗳气、恶心、食欲不振)+胃镜(炎症、萎缩、肠化生)+幽门螺杆菌Hp+恶性贫血(自身免疫性胃炎)鉴别:消化性溃疡+早期胃癌+肝胆胰等疾病进一步检查:胃镜活检+Hp检测+肝胆胰B超(CT)+X线钡餐造影+壁细胞抗体、内因子抗体检测4治疗原则:一般治疗(休息、饮食、药物)+根除Hp+对症(促胃动力、抑酸抗酸剂、胃黏膜保护剂)+随访(不典型增生)+手术19、消化性溃疡诊断:=慢性过程、周期性、节律性上腹痛(DU饥饿痛进餐缓解,GU餐后约1小时痛)+消化道症状+胃镜活检证实溃疡+X线钡餐出现龛影(确诊价值)+长期NSAID用药史鉴别:慢性胃炎+肠结核+阿米巴+溃疡性结肠炎+消化道肿瘤(胃癌、结肠癌等)进一步检查:胃镜活检+X线钡餐+Hp检测+胃液分析、血清胃泌素检测治疗原则:一般治疗(休息、营养饮食、药物)+药物三联(促胃动力、抑酸抗酸剂、胃黏膜保护剂+抗生素)+手术(内科治疗无效或不能耐受、大出血、穿孔、癌变)20、溃疡性结肠炎诊断:=腹泻(黏液脓血便)、腹痛、消化道症状+结肠镜活检+X线钡餐(连续性病变、结肠袋消失、铅管状)鉴别:细菌性痢疾+阿米巴+克罗恩+大肠癌+肠易激综合征进一步检查:Blood(ESR与CRP↑)+Stool(镜下脓/红细胞)+结肠镜+X线钡餐治疗原则:一般治疗(休息、营养、补液、纠水电解质酸碱)+药物(氨基水杨酸/柳氮磺砒啶、糖皮质激素/泼尼松、免疫抑制剂\硫唑嘌呤)+手术(内科治疗无效或不能耐受、中毒性巨结肠、大出血、穿孔、癌变)21、内痔诊断:=病史(无痛性便血,鲜血)+静脉团块样异物鉴别:直肠癌+肛门良性肿瘤+直肠黏膜脱垂进一步检查:直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物治疗原则:一般治疗(纤维性饮食、大便通畅)+止血(5%鱼肝油酸钠)+手术(痔切除)22、肛裂诊断:=病史(疼痛、便秘、出血)三联征(肛裂、前哨痔、肛乳头肥大)鉴别:炎症性肠病+直肠肛管肿瘤进一步检查:直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物治疗原则:一般治疗(口服石蜡油、纤维性饮食、大便通畅、温水坐浴)+局麻后扩肛+手术(肛裂切除、肛管内括约肌切断术)23、肛门周围脓肿诊断:=病史(肛周跳动性疼痛)+直肠指诊(肛周红肿热痛,中心部位有波动感)鉴别:炎症性肠病+直肠肛管肿瘤继发感染进一步检查:直肠指诊+结肠镜+血尿常规+肿瘤标记物+诊断性穿刺治疗原则:一般治疗(口服石蜡油、纤维性饮食、大便通畅、温水坐浴)+抗生素+手术(脓肿切开引流)24、肝硬化诊断:=病史(病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病)+临床表现(乏力、食欲不振、出血倾向、慢性面容、蜘蛛痣、肝掌、腹水)+肝脏超声(门、脾静脉直径增宽)+上消化道X线(食管胃底静脉曲张)+肝脏穿刺活检(假小叶)+脾大鉴别:结核性/化脓性腹膜炎+肿瘤性腹水+原发性肝癌进一步检查:血尿常规+肝功能+HBV+腹水穿刺+肝脏超声+上消化道X线+内镜+肝脏穿刺活检+腹腔镜直视活检治疗原则:一般治疗(休息、饮食、药物)+腹水(利尿、、放腹水、输注白蛋白)+手术(分流术、断流术、脾切除)+并发症治疗(上消化道出血、自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征)+肝移植(晚期肝硬化)25、急性胆囊炎(胆石症)5诊断:=诱因(油腻饮食)+发作性右上腹剑突下疼痛(向右腰背部放射)+Murphy征阳