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消化一、食管，消化性溃疡1.食管下括约肌的压力为10-30mmHg。2.可引起LES功能障碍：a.缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽；b.高脂饮食、巧克力；c.钙通道阻滞剂。3.GERD：烧心+反流+吞咽空难或胸骨后异物。4.确诊：胃镜5.与HP感染无关：GERD、急性胃炎、免疫性胃炎6.Curling溃疡：严重烧伤所致Cushing溃疡：中枢神经系统疾病所致7.NSAID只要是想抑制COX-2（产生血栓烷A2）。但同时也抑制了COX-1，使胃黏膜PGEs不足，使胃黏膜修复障碍。8.胃镜检查要在出血后24-48h内进行。9.胃窦病变：B型胃炎，NSAID溃疡；胃底或胃体：自身免疫性胃炎，应激性溃疡10.选择COX-2抑制剂塞来昔布对胃黏膜重度炎症、肠化、萎缩及异性增生有一定逆转作用11.消化性溃疡好发于男性，DU:GU=3:112.DU：a.BAO和MBO都增高，b.与应激关系明显，c.复发率高GU：a.BAO和MBO正常或偏低，b.高盐饮食引起13.①特殊类型溃疡：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，球后溃疡，巨大溃疡，儿童，无症状溃疡②球后溃疡：a.多见于后内侧壁，b.易出血，抗酸剂无效，c.症状同DU但较严重而持续，可向背部放射。幽门管溃疡（Ⅲ型）：a.高胃酸分泌，抗酸剂无效，需手术，b.节律性疼痛不明显，c.并发症多：出血，穿孔，梗阻巨大溃疡：a.2cm，常见于后壁，易通透，b.疼痛剧烈而顽固，可向背部放射，c.多见于老年人，NASID服用史，药物治疗差老年人溃疡：a.症状不典型，疼痛无规律，贫血少见，b.GU多见，胃体上部，巨大溃疡多见Ⅳ型溃疡（高位溃疡）：症状和体征不明显胃泌素瘤：a.肿瘤小，生长缓慢，多数为恶性，b.溃疡多位于123段和空肠近端，c.常伴腹泻，d.并发症多：出血，穿孔，梗阻③抗酸剂无效：球后溃疡、幽门管溃疡、巨大溃疡、癌性溃疡、低胃酸溃疡④易出血溃疡：球后溃疡、幽门管溃疡、胃泌素瘤⑤有出血、穿孔、梗阻：幽门管溃疡，胃泌素瘤⑥疼痛节律不明显：穿孔、出血、幽门梗阻、癌变，球后溃疡、幽门管溃疡、巨大溃疡、老年人溃疡、胃泌素瘤⑦可向背部放射：穿孔、胰腺癌，球后溃疡、巨大溃疡。14.出血是消化道溃疡最常见的并发症（15%-25%）15.Hp检查：①快速尿素酶实验——侵入性检查首选②尿素呼气实验——Hp根治后首选16.有抑/杀菌作用的是：抗生素，PPI，胶体铋17.H2RA抑酸作用：法莫替丁雷尼替丁=尼扎替丁西咪替丁18.药物副作用：硫糖铝——便秘；胶体铋——舌苔发黑；米索前列醇——腹泻19.根除Hp（三联疗法）奥美拉唑20mgbid×7天枸橼酸铋钾240mgbid×7天甲硝唑400mgbid×7天克拉霉素500mgbid×7天阿莫西林1000mgbid×7天任选一种任选两种20.根除Hp后抗溃疡治疗DU：PPIqd2-4周H2RA4-6周GU：PPIqd4-6周H2RA6-8周21.根治Hp后复查胃镜：在根除后4周进行，应停用PPI或铋剂2周二、肠结核与结核性腹膜炎1.肠结核：溃疡性：a.肠壁结节，干酪样坏死，肠腔狭窄。b.穿孔少见，出血少见增生性：a.结核性肉芽组织，肠壁增厚，肠腔狭窄结核性腹膜炎：渗出性：a.腹膜充血水肿，纤维蛋白渗出。b.腹水少至中等，草黄色粘连性：纤维组织渗出干酪性：干酪样坏死病变2.结核性腹膜炎多由腹腔内结核病灶直接蔓延3.确诊肠结核：内镜+活检发现肉芽肿，干酪灶或抗酸杆菌4.结核性腹膜炎腹水：a.比重1.018b.蛋白质30g/Lc.WBC500×106/L，以淋巴，单核为主d.ADA活性增高三、炎症性肠病1.克罗恩病肠结核溃疡性结肠炎结核性腹膜炎梗阻穿孔出血肠瘘腹腔脓肿中毒性巨结肠癌变梗阻穿孔出血肠瘘腹腔脓肿——梗阻穿孔出血——中毒性巨结肠癌变梗阻穿孔2.中毒性巨结肠a.横结肠最严重，b.诱因：低钾，钡剂灌肠，阿托品和654-2，颠茄合剂，阿片类，c.病情急剧恶化：鼓肠，肠鸣音消失3.急性重症溃疡性结肠炎：a.腹泻10次/天，明显粘液血便b.体温37.5℃，脉搏90次/分c.HB100g/L，ESR30mm/h4..溃疡性结肠炎治疗①5-氨基水杨酸（轻中度患者，激素治疗缓解后）柳氮磺吡啶/美沙拉嗪，奥沙拉嗪，巴柳氮②糖皮质激素（以上疗效不佳，中毒患者）a.乙状结肠：琥珀酸氢化可的松100mg或地塞米松5mg+生理盐水100ml，保留灌肠b.直肠：布地奈德2mg保留灌肠③免疫抑制剂④维持治疗：5-ASA维持4年5.溃疡性结肠炎：a.病变局限于黏膜和黏膜下层，连续分布b.浅溃疡，颗粒状炎性息肉，铅管征，隐窝脓肿克罗恩病：a.肠壁全层，阶段性分布，b.非干酪性肉芽肿，鹅卵石样黏膜，纵行，裂隙状溃疡四、肝疾病1.肝硬化—腹部不适肝癌—肝区疼痛，肝脏进行性肿大，血性腹水2.肝硬化时升高的激素—抗利尿激素，醛固酮，雌激素，促黑素3.最突出的临床表现——腹水最常见的并发症——胃底食管静脉曲张出血最严重的并发症——肝性脑病晚期肝硬化最常见的死亡原因——肝性脑病4.自发性腹膜炎：①原因是抵抗力低下，多由肠道G-杆菌引起，②腹痛明显，低热，腹胀，腹水持续不减；③腹水浑浊，WBC500×106/L，多形核白细胞500×106/L；④治疗以抗生素为主：头孢呱酮，喹诺酮5.肝肾综合征：①病因：血容量不足→RAAS和交感神经系统被激活→肾皮质血管强烈收缩，肾小球率过滤下降②降低：前列腺素；升高：TXA2，白三烯，去甲，③临床表现：自发性少尿或无尿，氮质血症，稀释性低钠血症，尿钠减少④诊断标准：a.肝硬化合并腹水b.急进性2周内血肌酐266umol/h，缓进型133umol/h，c.停用利尿剂2天以上，并经白蛋白扩容，血肌酐无改善，d.除外其他原因肾病6.肝肺综合征：①肺内血管扩张，动脉血氧合障碍，②表现：肝硬化伴呼吸困难，发绀，杵状指，预后差，③PaO210Kpa(75mmHg)是诊断必备条件7.肝硬化失代偿期不用干扰素。肝硬化腹水首选螺内酯8，肝癌伴癌综合征：指由肿瘤代谢异常引起的内分泌症。自发性低血糖，红细胞增多症。9.继发性肝癌，血AFP为阴性10.肝癌治疗：①首选手术治疗（根治性切除，姑息性切除）②手术无法切除，次选局部治疗（3cm者，无水酒精注射，射频消融。中晚期，肝动脉栓塞）③不做全身化疗（因副作用大，疗效差）11.肝性脑病诱因：①药物，缺氧：镇静催眠药，麻醉药，外科手术，感染，低血糖②增加氨产生，吸收（碱中毒）：消化道出血，高蛋白饮食，便秘③低血容量（肾排出氨减少）：大量排钾利尿剂，放腹水12.发病机制：①氨中毒学说a.氨干扰脑细胞三羧酸循环b.直接干扰神经的电活动c.增加了脑对芳香aa的摄取d脑内谷氨酰胺增加，造成脑水肿②假性神经递质：酪氨酸，苯丙氨酸可在脑内产生β羟酪胺和苯乙醇胺。与NE相似，但不传导冲动③色氨酸：白蛋白减少，游离氨基酸增加，在大脑内产生5-HT，5-HITT，是抑制性神经递质④GABA/B2：大脑内游离的NH3可上调GABA/B2受体，产生肝性脑病13临床表现（5期）01234潜伏期前驱前昏迷前期昏睡期昏迷期神经行为轻度性格改变行为异常昏睡，可唤醒昏迷病理反射++扑翼样震颤+++脑电图+++14.治疗①镇静剂可试用异丙嗪，扑尔敏②急性期禁食蛋白质③乳果糖：在肠内分解为乳酸，乙酸，可减少氨的吸收④GABA复合受体拮抗剂—氟马西尼，支链aa15.上中下消化道出血——Treiz韧带，回盲部分界16判断出血量潜血实验阳性—5ml黑便—50ml呕血—250mlCVP5，Hct30%,出现休克—1000ml17血氨正常值11-35umol/L18.食管胃底曲张出血—生长抑素，垂体后叶素非静脉曲张出血—PPI19.静脉曲张出血—500-1000ml消化性溃疡—500ml胆道出血—200-300ml泌尿一、总论与泌尿系感染1.尿量异常：无尿100ml/d少尿400ml/d或17ml/h多尿2500ml/d2.蛋白质：①蛋白尿：150mg/d大量蛋白尿：3.5g/d②肾小球性：选择性蛋白尿—白蛋白为主非选择性蛋白尿—IgG③肾小管性：溶菌酶，β2微球蛋白，核糖核酸（2g/d）④溢出性蛋白尿：本周蛋白，血红蛋白，肌红蛋白3管型：蜡样管型—慢性肾小球肾炎上皮样管型—肾病，急性肾小管坏死4.血尿：RBC：3个/HP肉眼血尿：1ml/L5.蛋白尿：5个/HP6.细菌尿：105/ml7.①尿路感染大肠杆菌感染最常见：无症状性细菌尿，非复杂性尿感，首发尿感②腺病毒—引起急性出血性膀胱炎伴有尿路结石者—变形杆菌尿路器械检查—铜绿血源性感染—金葡8.单次导尿尿感发生率1%-3%，留置尿管3天发生率90&9.尿细菌定量：a.104为可能感染，105为真性细菌尿b.如为球菌，1千-1万/mlc.如为女病人（致病菌为大肠杆菌，克雷伯杆菌，变形杆菌，凝固酶阴性葡萄球菌）≥102/ml10.急性肾盂肾炎：膀胱刺激征+全身症状+WBC↑急性膀胱炎：膀胱刺激征慢性肾盂肾炎：反复尿感+影像学改变（肾外形凹凸不平，肾盂变形，肾小管功能持续性损害）11.3日疗法：急性膀胱炎，再发尿感初诊者7日疗法：急性膀胱炎（如妊娠，老年，男性，抵抗力低下）2周疗法：急性肾盂肾炎。6周疗法：肾盂肾炎复发（症状消失，尿菌转阴后6周，出现于上次菌种一样的感染）长程低剂量抑菌疗法：半年再发2次，反复妊娠尿感，无症状性细菌尿治疗后复发，慢性肾盂肾炎稳定期12.需治疗的无症状细菌尿：妊娠，学龄前儿童，肾移植，尿路梗阻引起的，曾出现过症状的。13.慢性肾盂肾炎是累计肾间质和肾盂黏膜的慢性炎症。14.二、急性与慢性肾衰1.区分概念：急性肾衰竭，急性肾小管坏死，慢性肾衰竭2.透析指征：a.CR442umol/Lb.K+6.5mmol/Lc.PH7.15d.尿毒症症状加重e.水中毒3.肾透析加重—脂代谢异常4.急性肾小管坏死：有肾缺血，肾毒物引起的肾小管上皮坏死，脱落，阻塞，引起GFR下降。肾小球结构正常。5.少尿期（7-14天）：a.主要死因：高钾血症，水中毒b.电解质紊乱：高K+，Mg2+,P,代酸，低钙多尿期（14天）：a.主要死因：低钾血症，感染b.尿量400ml/dc.多尿期肾小管功能还没完全恢复，仍有氮质血症6.急性肾小管坏死与肾前性少尿的鉴别肾前性：a.透明管型b.肾小管的重吸收功能正常：尿比重1.020，尿渗透压500，尿钠20c.对BUN的重吸收多：血BUN/Cr20；d.血钠下降（稀释性低钠）7.慢性肾衰竭美国分期：中国分期：代偿期，失代偿期，衰竭期，尿毒症期。（133-177,186-442,451-707，707）8.病因：糖尿病，高肾，原发性和继发性肾小球肾炎，肾小管间质病变，肾血管疾病，遗传性疾病诱因：①低蛋白血症，高蛋白饮食，蛋白尿，贫血，营养不良，②老年，吸烟，慢性肾盂肾炎治疗急性发作：按急性肾盂肾炎治疗稳定期长程低剂量抑菌疗法2种抗生素合用2-4周，无效再换另两种③高血糖，高血压，高血脂，高同型半胱氨酸，④尿毒症毒素加重：①高血钙，感染，肝衰竭，心衰，②泌尿系梗阻，③其他9.①电解质紊乱：高K+,Mg2+,P,代酸，低钙血症，②物质代谢：糖耐量减低多见，HDL↓，VitB6，叶酸缺乏，③心血管：高血压（水钠潴留），尿毒症，慢性肾衰竭的主要死因—心力衰竭④呼吸：肺水肿（蝴蝶翼征）⑤贫血：轻中度贫血，EPO缺少为主因⑥神经：周围神经病变，神经肌肉兴奋性增加，透析性痴呆（铝中毒）⑦骨病：纤维囊性骨炎（PTH↑），骨生成不良（PTH↓），骨软化症（骨化三醇不足和铝中毒有关）10.治疗：a.1-4期血压——130/80mmHg5期——140/90mmHgb.限蛋白：非糖尿病CKD1-2期，糖尿病显性蛋白尿——0.8g/kg×d非糖尿病CKD3-5期，糖尿病GFR下降——0.6g/kg×d三、肾炎与肾病1.急性肾小球肾炎：①肾炎综合征，一过性肾功能不全，②几乎100%有镜下血尿，一过性高血压，充血性心衰，③C38周后恢复正常急进性肾炎：肾炎综合征，肾功