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执业（助理）医师实践技能考试一、注射术（一）、皮内注射法[目的]将小剂量药液注射于表皮和真皮之间。1．用于各种药物过敏试验，以观察局部反应。2．用于预防接种。3．用于局部麻醉的先驱步骤。[部位]1．皮肤试验：取前臂掌侧下1／3处。2．预防接种：常选用三角肌下缘部位注射。3．局部麻醉时，在需麻醉的局部皮内注一皮丘，再行局麻。[准备工作]1．用物：注射盘内备lmL无菌注射器和4号半针头、75％乙醇、棉签、弯盘、无菌持物镊，按医嘱备药液及急救药盒等。2．向病人说明目的，消除其顾虑，必须询问病人有无药物过敏史，如有过敏史则不能用过敏的药物做皮试。[操作方法]1．备齐用物携至病员处，将注射器内空气排尽。2．选定注射部位，用75％乙醇消毒皮肤，待干。忌用碘酊消毒，以免出现碘过敏反应引起混淆。3．左手绷紧注射部位皮肤，右手持注射器，针头斜面向上，和皮肤呈5°角刺人真皮与表皮之间。放平注射器，左手拇指固定针栓，准确注入药液0.1mL，使局部形成一圆形隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大。4．注射完毕，迅速拔出针头，切勿按揉。嘱病员留观15～20分钟，按时观察反应。5．如作对照试验，须更换另一注射器及针头，在另一侧相应部位注入0.1mL等渗盐水，20分钟后，对照观察反应。[问答]1．青霉素过敏试验的注意事项。(1)停药超过1天以上或药物批号有更换时必须重做过敏试验；(2)试剂要新鲜，不得超过4～6小时；(3)试验前备好急救药盒，内有注射器及0.1％肾上腺素；(4)防止迟发反应，继续观察10～15分钟，并在注射药物前再观察一次；(5)皮试结果阳性者需作生理盐水对照，确为阳性者做好记录，并告知病员。2．临床上常需作皮内试验的药物有哪些？青霉素，破伤风抗毒素，细胞色素C，普鲁卡因，链霉素，碘等。3．青霉素皮试液应注入的剂量是多少?应注入的准确剂量为20U或50U。（二）、皮下注射法[目的]将小剂量药液注入皮下组织。1．需迅速达到药效，但又不能用静脉途径给药或不宜口服者。2．局部供药，如局部麻醉用药。3．预防接种，如各种菌苗、疫苗的预防接种。[部位]上臂三角肌下缘，上臂外侧，腹部，大腿外侧方。[准备工作]用物：注射盘内备1－2mL无菌注射器和51/2－6号针头，备2％碘酊、75％乙醇、棉签、弯盘、无菌持物镊。[操作方法]1．携用物至病床边，核对无误后，选择注射部位，用2％碘酒和75％乙醇进行皮肤消毒，待干.。2．将药液吸人注射器，排尽空气。3．左手绷紧局部皮脓，右手持注射器，示指固定针栓，针头斜面向上，和皮肤呈30°～40°角，过度消瘦患者可捏起注射部位皮肤，迅速刺人针头的2／3；放开左手，以左手固定针栓，抽吸无回血，即可推注药液。4．注射毕，用干棉签轻压针刺处，快速拔针，按压至无液渗出。清理用物。[问答]经常皮下注射的事者，注射时应注意哪些事项?(1)应注意更换部位。如糖尿病患者注射胰岛素，必须建立轮流交替注射部位的计划，以免影响药液吸收及局部组织萎缩。(2)注射少于lmL药液时，必须用lmL注射器抽吸药液，以保证注药剂量准确。（三）、肌内注射法[目的]1．和皮下注射相同，适宜于注射刺激性较强或药量较大的药物。2．不宜或不能作静脉注射，又要求比皮下注射更迅速发生疗效者；[部位]一般选择肌肉较厚，离神经、血管较远的部位。常用臀大肌，其次臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。1．臀大肌注射定位法：注射时应避免刺伤坐骨神经。定位方法有两种：①十字法：从臀裂顶点向左或右侧划一水平线，然后从髂峭最高点上作一垂直平分线，在外上方1/4处为注射部位。②联线法：取髂前上棘和尾骨连线的外上1/3处为注射部位。2．臀中肌、臀小肌注射定位法：(1)示指尖与中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，使髂嵴、示指、中指构成一个三角形，注射部位在示指和中指构成的角内。(2)髂前上棘外侧三横指处(小儿以自己的手指宽度为标准)。3．股外侧肌注射定位法：部位为大腿中段外侧，大约7．5cm宽，位于膝上10cm，髋关节下10cm左右。4．上臂三角肌注射定位法：部位为上臂外侧肩峰下2～3指。[准备工作]1．查对注射卡，检查药品质量。2．准备合适的注射器，抽吸好药液。3．用无菌巾铺治疗盘，内放抽好药液的注射器和针头、皮肤消毒剂、棉签、弯盘、注射卡，根据需要备急救药。[操作方法]1．携用物至床旁，三查七对。向病人做好解释，取得合作。2．协助病人取正确姿势，选择注射部位。3．常规消毒皮肤，待干。排尽注射器内空气。4．左手绷紧皮肤，右手持针，垂直快速刺人，进针约2．5—3cm。消瘦者及病儿可用手指紧捏肌肉注射。5．回抽注射器确认无回血，固定针头，缓慢注入药液后，以干棉签按压针眼处，迅速拔针。6．观察反应。[问答]肌内注射应注意事项有哪些?(1)切勿把针头全部刺人，以防针梗从根部衔接处折断。万一针头折断，应保持局部与肢体不动，速用血管钳夹住断端拔出，如全部埋人肌内，需请外科医生手术取出。(2)需长期作肌内注射的病人，注射部位应交替更换，并用细长针头，可避免或减少硬结的发生。(3)需要两种药液同时注射时，要注意配伍禁忌并根据药液量、粘稠度和刺激性的强弱，选择合适的注射器和针头。(4)2岁以下婴幼儿不宜选用后臀注射，因为有损伤坐骨神经的危险。以选用臀中肌、臀小肌处注射为佳。(5)避免在瘢痕、硬结、发炎、皮肤病及旧针眼处进行注射；淤血及血肿部位亦不宜进行注射。（四）、静脉注射法[目的]1．不宜口服、不宜皮下或肌内注射，又需要迅速发生药效时，可采用静脉注射法。2．诊断性检查，由静脉注入药物，如作肝胆管、肾、胆囊等X线造影检查。3．输液或输血。4．静脉营养治疗。[部位]常用肘窝的贵要静脉、正中静脉、头静脉或手背、足背、踝部等处浅静脉。[准备工作]治疗盘内盛无菌注射器和针头，无菌持物钳、皮肤消毒剂、棉签、药液、砂轮、压脉带、弯盘、注射单、塑料小枕。[操作方法]1．仔细查对药品后，常规消毒，吸取药液，排尽空气，空安瓿套于针头上，放在无菌盘内。2．携用物至床边，三查七对。做好解释，取得合作。3．选择合适静脉，在穿刺部位垫小枕。在穿刺处近心端约6cm处系压脉带，常规消毒皮肤，待干。嘱病人握拳。4．排尽注射器内空气，再次查对药物。5．左手拇指绷紧注射部位皮肤，右手持注射器使针头与皮肤成20°角，从静脉上方或侧方刺人皮下，再沿静脉方向潜行刺人静脉，见回血再顺静脉进针少许，嘱病员松拳，右手继续固定注射器与针头。6．松开压脉带，缓慢注入药液。7．注射完毕，用干棉签按压静脉穿刺处皮肤，迅速拔出针头，嘱病人曲肘按压片刻。观察注射后有无不良反应。[问答]1.静脉注射常用的静脉有哪些?肘窝的贵要静脉、正中静脉、头静脉或手背、足背、踝部等处浅静脉。婴幼儿头皮静脉亦常选用。2．静脉注射时应怎样选择静脉?选择粗直、弹性好、不易滑动、易于固定的静脉，并应避开关节和静脉瓣。3．如何注射刺激性强的药物?对组织有强烈刺激的药物，应另备有等渗盐水的注射器(三通接头也可)和尼龙针，注射时先做穿刺，并注入少量生理盐水，证实针头确在血管内，再取下注射器(或打开三通接头将药液注入)，换另一有药液的注射器进行注射，注射完后再推人少许生理盐水，以免药液漏至组织外引起组织坏死。4．刺激性强的药物漏出血管外，如何处理？应立即用生理盐水配成0．25％的普鲁卡因进行局部封闭。如果是碱性药液外漏，可加入适量维生素C同时封闭。二、穿刺术（六）、胸膜腔穿刺术[适应证]1．诊断性穿刺，以确定积液的性质。2．穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3．胸腔内注射药物或人工气胸治疗。[禁忌证]出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。[准备工作]1．向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。2．有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验。3．器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药)、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。[操作方法]1．病人体位：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。2．穿刺点定位：胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选撑：①肩胛下角线7～9肋间。②腋后线7—8肋间。③腋中线6—7肋间。④腋前线5～6肋间。包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。3．消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。4．局部麻醉：以2mL注射器抽取2%普鲁卡因2mL，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。5．穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针(用无菌纱布包裹)，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50mL注射器。由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查。抽液量首次不超过600mL，以后每次不超过1000mL。若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。若有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压至0为止。6．术后处理：(1)抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。(2)观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。[问答]1．胸腔穿刺的目的是什么?(1)诊断性穿刺：确定胸腔内有无液体，通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。(2)治疗性穿刺，通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫；胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎、人工气胸治疗等。2．为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针?因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。3．为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过600一1000mL?胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。4.胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现?如何处理?胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射o．1％肾上腺素0．3～0．5mL，或静脉注射葡萄糖液。5．为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同?由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。6．胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理?除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起蛔菌感染，用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。（八）、腹膜腔穿刺术[适应症]1．抽液作化验和病理检查，以协助诊断。2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。4．腹腔内注射药物。5．进行诊断性穿刺，以胡确腹腔内有无积脓、积血。[禁忌症]1.严重肠胀气。2．妊娠。3．因既往手术或炎症腹腔