执业药师在合理使用抗菌药物中的作用

执业药师在合理使用抗菌药物中的作用药师以人为本,全力维护人民健康是中国药师的社会责任,也是药师工作的出发点,因此维护公众用药的安全、有效、经济成为药师工作的核心,而合理用药又成为安全有效的保障。美国Hepier和strand教授发表的药学服务的机遇与责任一文提出了药学服务(PharmaceuticalCare)的概念,其定义为:药师对病人的药物治疗有关需要承担责任,并对这种承担的义务进行负责的实践。药师就是要识别可能要发生或已经发生的与药物有关问题,解决和预防可能要发生的药物有关问题,以保证病人所用的药物治疗适宜、有效、安全与方便。执业药师是中国药师的主体,是以法律确认(行将确认)的社会功能群体,担负人体健康和安全的重任,实施药学服务是执业药师的责任和义务。抗菌药物在大众用药中始终居于首位,但同时它也是目前造成药源性疾病的主要原因之一,是造成医院内感染的重要根源,是社会与医院滥用药品的主要表现,是不合理用药致人死亡的主要药品之一。为此,执业药师应指导患者,辅助医师,帮助护士,合理使用抗感染药。这是执业药师实现自身价值重要体现之一。一、正确选定临床用药的适应症1.合理的选用。具有明确适应症的药品是药学服务中实践药物适宜治疗的前提和基础,它是根据临床症状、实验室诊断、方便使用、价格经济、临床医师的综合判断以及后果来确定的。药师也必须了解医师治疗意图和选用药品的关系,权衡药品的不良反应与抗感染药用药后的后效应,以提供正确的药物选择。药师首先应清楚药物的适应症,尽量选用敏感、窄谱抗菌药物、单一的药品,以防发生微生物平衡失调及二重感染。必要的抗菌药物的联合应用,它的原则是:(1)致病原未明确的严重感染;(2)已应用或考虑应用单一抗菌药物难以控制的感染;(3)肌体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染,如心内膜炎、中枢神经系统感染;(4)慢性迁延性感染,病程较长,病灶难以清除,长期抗菌药物治疗,细菌可能产生耐药者;(5)为减少药物不良反应,联合用药时可将各药剂量适当减少。但药师在合并用药中要高度重视,指导医患注意:过多药物联用会增加药物不良反应;注意药物相互作用,合理配伍;选用有协同或累加作用的药物组合;指导药物相互作用引起的不良反应的处理。2.抗菌药物的预防应用是滥用抗感染药品另一主要表现。药师必须在充分权衡感染发生的可能性、药物预防效果、耐药性产生、不良反应等因素基础上决定提供供医师选用药品的建议。目前,手术前应用较为普遍,几乎100%使用,且更多采用两种,值得药师认真对待,我们的原则是:(1)清洁无污染或轻污染伤口,除非免疫功能低下、高龄外,一般不必预防用药;(2)对手术时间长,组织损伤严重,具污染性手术,如结肠手术、泌尿系统手术、心血管手术需采用预防用抗感染药;(3)选用毒性小、针对产生感染的致病菌(特别是院内监测到的空气流行病菌)的抗菌药物;(4)给药时机一般在手术前一小时给抗菌药,术后停药在3天后。局部用抗感染药一般不应提倡,特别是大面积皮肤病应用,长期使用易产生耐药性,而影响全身治疗。故药师在供应、监测、追踪药物流行病学中,不可不注意局部应用抗感染药的使用,局部使用的原则主要在眼、耳、鼻腔和面部小面积的局部皮肤,以及短时间使用。对于局部注入,如鞠内、脑室内、关节内、胸腹腔内也一定与医师沟通,研究品种、剂量、浓度、配伍等,实施全面的药学服务。二、药师根据抗菌药物临床药理学特点制定给药方案;根据抗菌药物药效学特点及疾病严重程度选用。如青霉素类抗生素第一代主要用于敏感性革兰阳性菌及阴性球菌感染;第二代半合成耐酶青霉素,主要用于耐酶菌感染;第三代、第四代为广谱不耐酶,主要用于敏感菌感染,包括绿脓杆菌感染。第三代中又有耐酶的复合,含β-内酰胺酶抑制的阿莫西林/克拉维酸,氨苄西林/舒巴坦,用于耐酶各种细菌感染。又如大环内酯类适用于革兰阳性球菌的中度感染,以及军团菌和支原体感染。头孢菌素从第一代发展到第四代均有不同特点,适用于严重的败血症,革兰阴性杆菌性脑膜炎,免疫功能低下合并感染难治症。碳青霉烯抗生素以亚胺培南为代表,其优点是具更耐酶、更广谱、更高效的抗菌作用,特别适用于院内感染和重症监护病人、多重感染的病人。三、根据药代动力学和患者生理特点,与医生一起制定给药方案。药师在充分掌握各类抗菌药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的过程,有针对性的选择在感染部位能达到杀菌浓度的抗菌药物,同时根据患者生理特点,如高龄、小儿、孕妇以及病理特点,如肝肾功能、免疫功能、过敏体质等具体情况,建议或配合医生制定给药方案(包括给药方式、给药剂量、给药途径、给药时间)。四、向社区、医院、药监部门、卫生行政管理部门提出宏观管理意见。医院及社区管理部门应根据医院、社区环境微生物监测结果,本医院、本社区抗感染药物耐药情况,执业药师提出的建议,间隙性停用部分抗菌药物的使用。坚持社区、医疗机构的药品不良反应报告制度,以维护医院、社区用药安全;减低抗菌药物的耐药性,推动合理用药。五、关注抗菌药物不良反应与其它的相互作用。坚持药物不良反应的记录与分析,是执业药师的核心工作,而对药品的再评价和维护大众健康是其崇高的责任与义务。执业药师关注并评价不良反应的发生率和严重程度比对病人的治疗更为重要。不良反应大体可分为:(1)副作用,在正常剂量时,发生非预期的反应（2）毒性反应,如抗真菌药物酮康唑及其制剂引起肝损害及其它器官损害;(3)后遗反应,多数的不可逆器官性损害,如链霉素引起永久性耳聋;(4)过敏反应或超过敏反应,如青霉素引起的过敏性休克;(5)药物相互作用引起的不良反应,如红霉素和茶碱同时使用,引起茶碱血浓度过高,甚至中毒。抗感染药物应用过程中,有很多不良反应和药物相互作用。药师应及时提醒医师,告诫患者注意。如喹诺酮类抗菌药,它的毒性不能不引起用药者的警惕,如它对儿童的毒性,应慎用或禁用;光毒性,环丙沙星、洛美沙星、诺氟沙星等均有报告;神经毒性,表现为焦虑、神经过敏、失眠、欣快等;消化道反应,恶心、呕吐、腹泻、腹痛发生率在3%-5.6%;肝肾损害,GOT、GPT等均上升。在药物相互作用上注意合并茶碱类的相互作用;与强心药的联用,四环素能使地高辛血浓度升高;与抗凝药联用,特别是β-内酰胺类抗生素,能干扰维生素K合成依赖的羧化酶,进一步造成患者出血;与降糖药联用,与四环素类联用呈低血糖作用;与利尿药并用,增加肾毒性。六、帮助与指导护士正确配制抗感染药晶。抗感染药品的正确配制、使用是至关安全、有效的重要一环。例如配制的浓度、滴注的速度,以及在输液中的停留时间均影响效果,如青霉素在高浓度下,具有较强的杀灭作用,但速度不能太快,因青霉素有钾、钠离子;红霉素不能在葡萄糖溶液内溶解;氨基糖苷类与β-内酰胺类抗生素两种药同混于输液瓶中,否则可使氨基糖苷类药血药浓度降低。七、执业药师应时刻对消费者提出的抗感染药的选用咨询应详尽、热情解答,通过口头、网上、书信相应回答消费者的疑问,指导消费者或患者用药、选药。八、执业药师在抗感染药的应用上应坚持:1.坚持药品分类管理制度,抗菌药物属处方药、没有医生的处方坚持不出售,按其需要的量售给,不得多买、多给,以减少耐药性和浪费。2.坚持GSP或GPP规范,确保药品稳定性、安全性、有效性,做到一切行为有标准,一切行为有记录,一切行为可追溯。3.坚持实行药学服务,全面、周到地执行执业药师的承诺、行业标准、职业道德。4.坚持青霉素类需要皮试的药品必须经过敏试验,口服青霉素也应提请注意,严防过敏。5.坚持向病人交代毒副反应,提高病人警惕,防止意外发生。