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技能操作§第一站（笔试）§（1）病史采集15分时间11分钟§（2）病例分析20分今年22分时间15分钟§第二站（操作＋口试）§（1）体格检查18分今年20分时间13分钟§（2）技能操作20分时间11分钟§第三站（电脑操作）§多媒体形式考试27分今年23分时间15分钟心肺听诊2题8分影像3题6分心电图2题7分医德医风2分评分方法】：每个考官手里都有一个标准答案手册，第一站采用逐条给分的方法。考官会按标准答案逐条在考生的答卷上找，找得到就给相应分，答案不全适当扣分，找不到不给分，多答不扣分。1）病史采集病史采集题是根据大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答要有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。1、现病史：包括以下5部分◎病因、诱因◎主要症状的特点◎伴随症状◎全身状态，即发病后一般状态◎诊疗经过2．既往史◎相关病史◎药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）以下格式是万金油，按以下格式回答（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①②③④⑤2.诊疗经过①是否到过医院就诊，作过那些检查②治疗情况如何（二）相关病史1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史：【问诊时一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加而因此失分。围绕主诉来询问，有时单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：“24岁女”，发热、咳血，结核的可能性较大，而“45岁男”，发热、咳血，则考虑为肺癌，两者病史采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，以上两部分一定要分条分项写，因为考官工作量大，看到写成一堆的，没有心情慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就可能扣分了。卷面不整洁，字写得潦草的尤其吃亏。还有两分是问诊是否有条理和是否围绕主诉问。完全是看改卷人的心情给分了。1、首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面了，但是就忘记问诱因。这次的给分标准是只要提到诱因二字，就全给这一分。主要症状和伴随症状然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过第五版诊断书最前面讲每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到“经过”两字就给半分。只要问到做过什么检查，用过什么药，就给全分了。最后一般情况2、相关病史主要是指既往史个人史家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎肝硬化，吸血虫（这点很容易忘），饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这一分就白扣了。考试大纲全身状态：发热，疼痛，消瘦，意识障碍，休克呼吸系统：呼吸困难，咳嗽与咳痰，咳血消化系统：恶心呕吐，呕血，便血，腹泻，黄疸其他：心悸，惊厥，少尿，多尿，血尿发热真题举例简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请写出应如何询问该患者现病史及相关的内容。总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）②发热情况、具体体温，有无寒战（2分）③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）④伴随症状：有无全身中毒症状（2分）⑤二便、饮食、睡眠情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）病例分析答题技巧？？难点---诊断与鉴别诊断难点---辅助检查与进一步治疗得分点---诊断依据基本点---平时扎实基础突破点---历年真题答题格式一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断（二）诊断依据二、鉴别诊断三、进一步检查四、治疗原则诊断一定要写全，要主次有序。要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。诊断要确明左、右侧，急、慢性，弥漫性、局限性等次要诊断要写全，一些基本化验值也应知道，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。诊断多写不扣分，但不能太离谱，否则可能扣印象分，导致在后面的评审中从严扣分。诊断依据：如有多个初步诊断，在回答诊断依据时，要分别对每个初步诊断回答诊断依据诊断依据要按症状、体征、辅助检查分条写清。诊断依据实在不会，也请把题干中的内容分条目答上。鉴别诊断要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。没有讨巧的办法，看平时的积累。不要写缩写！eg:MDS，RCC等，内科的考官不一定都知道外科的缩写，同样外科的教官也不一定知道内科的缩写。进一步检查：容易答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血常规要看吧，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标吧。有没有继发的器官损害也要看肝肾功能、ECG吧。如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG胸片........只要能想到有点关系的都写上。最重要的辅助检查，也是分值最高的，也是改卷人找的，请写在最前面。治疗重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目处理原则。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等废话，有分的。如果把病史完全搞错，诊断错了很可能治疗也跟着错，但治疗沾得上标准答案得边还能给些少分数，如果全扣了，爱莫能助。大纲内容---内科呼吸系统：肺炎；肺癌；结核病；慢性阻塞性肺病、支气管哮喘消化系统：消化性溃疡；消化道肿瘤；肝硬化与原发性肝癌循环系统：冠心病，高血压，心力衰竭血液系统：贫血；白血病；泌尿系统：泌尿系感染、急慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭内分泌系统：糖尿病，甲状腺功能亢进其他：急性中毒、系统性红斑狼疮外科胆囊结石、胆囊炎；急腹症（肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎、急性阑尾炎）腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾破裂）；尿路结石；胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）；四肢长管状骨骨折和大关节脱位；骨关节病（骨性关节炎、化脓性关节炎）闭合性颅脑损伤儿科及传染病小儿腹泻，性传播疾病，病毒性肝炎；细菌性痢疾；化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）举例女性，64岁，间歇腹胀、停止排便、排气伴腹痛2个月，加重5天急诊入院。患者2个多月来，无明显诱因间歇发作腹胀腹痛，停止排便，每次发作持续一周左右，经服药和对症治疗或输液后尚可缓解。5天前起，再次发作，上述症状加重，服药无效，且较前加重，近日不排便，不排气，呕吐一次，呕吐为胃内容物，不能进食。发病以来，乏力，消瘦，无明显发热。既往无结核及手术史。查体：T37．4℃，P70次／分，R20次／分，BP140／90mmHg慢性病容，神清，皮肤稍松弛，弹性尚可，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染。心肺检查未见异常．全腹明显膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹部轻度压痛，无肌紧张。左下腹深部隐约可及包块，约5cm直径大小，实性感，包块轻度压痛。移动性浊音(-),肠鸣音活跃。辅助检查：Hb130g／L，WBC5．3×109／Lx线腹平片：右上腹可见液气平面§(一)诊断§1.肠梗阻(不全性)。(3分)§2.左半结肠癌可能性大。(2分)§(二)诊断依据§1.腹痛腹胀，间歇停止排便排气，呕吐。(1分)§2.全腹膨胀，左下腹包块，肠鸣音活跃。(1分)§3.腹平片可见液气平面，提示肠梗阻。(1分)§二、鉴别诊断：5分§1.Corhn病。(2分)§2.乙状结肠扭转。(2分)§3.肠结核。(1分)