广州市大中专院校学生医疗保险政策

广州市医疗保险服务管理局天河分局二○一二年三月广州市大中专院校学生医疗保险政策内容提要一、居民医保基本知识介绍二、居民医保待遇三、居民医保零星报销一、居民医保基本知识介绍1、参保范围大中专学生具有全日制正式学籍，不限户籍各类高等学校技工学校中等职业技术学校科研院所2、参保登记◆大中专院校学生由相应的学校统一到所在地的区社会保险经办机构办理参保登记手续※广东省人力资源和社会保障厅、教育厅、财政厅、物价局联合印发《关于我省各类学校研究所托幼机构代收城镇居民基本医疗保险费的通知》（粤人社发[2010]243号），将学生个人应缴纳的居民医保费，纳入学校代收费项目。3、缴费标准80+200※未成年人及在校学生：280元/人·年，其中个人缴费80元/人·年，各级政府资助200元/人·年。在校学生4、居民医保年度当年9月1日次年8月31日5、享受医疗保险待遇的起始时间：参保大中专学生享受待遇时间备注按居民医疗保险年度参保缴费的学生从当年9月1日开始享受居民医疗保险年度待遇享受至该居民医保年度末年度中途参保缴费的学生从缴费次月开始享受符合待遇追溯条件的学生在当年11月30日前参保缴费到账的，从当年9月1日开始享受广州市医疗保险卡（以下简称“医保卡”）与广州市社会保障卡（以下简称“社保卡”）均可作为参保学生就医、办理医保有关业务的凭证，统称医疗保险凭证。※遗失医保卡：需要去对应制卡银行办理挂失手续，重制医保卡6、医疗保险凭证7、医保卡或社保卡使用提示：参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示医保卡或社保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院3个工作日内为其补办示证手续。医保卡或社保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及有效身份证件就医。8、基金支付范围居民医疗保险基金支付参保学生在居民医保年度内疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的产前门诊检查、生育或终止妊娠所发生的基本医疗费用。※在定点医疗机构发生的住院、门诊特定项目、指定慢性病、产前门诊检查和普通门（急）诊医疗费用，由医疗机构和参保学生进行结算，属于基金支付的费用，由医疗机构记账；属于个人支付的费用，由参保学生现金支付。※基本医疗费用是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用9、年度累计最高支付限额：参保学生住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个居民医保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度本市居民年人均可支配收入的6倍。2011居民医保年度约为：30658×6=183948元。、就医流程：普通门（急）诊、门慢、门诊产检、门特参保学生到定点（选定）医疗机构就医挂号处挂号（出示医保卡或社保卡、有效身份证件）诊室就诊收费处办理结账手续（出示医保卡或社保卡）检查、治疗、取药办理住院登记手续（出示入院通知单、医保卡或社保卡、有效身份证件等）住院治疗办理出院结算（出示医保卡或社保卡）二、居民医保待遇参保学生可享受的医保待遇：•普通门（急）诊•产前门诊检查•门诊指定慢性病•门诊特定项目•住院（包括生育或终止妊娠住院）•异地就医（一）普通门诊待遇及就医方式1、门（急）诊管理模式统一政策（居民医保基金支付）管理模式学校包干（门急诊专项资金支付）管理模式2、学校包干管理模式居民医保基金向大中专学校限额支付普通门（急）诊医疗保险专项资金，由学校统筹使用，并由学校自主选择本校医疗机构或其他医疗机构为大中专学生提供门（急）诊医疗服务。费用范围门急诊专项资金支付比例学校选定医疗机构其它医疗机构大中专学生就医发生的门（急）诊基本医疗费用不低于90%学校自行确定，但不得低于50%（二）产前门诊检查待遇标准参保学生在符合计划生育政策规定的生育期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产前门诊检查，所发生的符合规定的产前门诊检查医疗费用，居民医疗保险基金按50％的标准支付，支付限额为每孕次720元/人。参保人员符合国家、省、市人口与计划生育政策规定，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，须出示有效的《广东省计划生育服务证》或《流动人口婚育证明》（含临时《流动人口婚育证明》。非本市户籍的分娩参保学生，本次妊娠期间应在居住地街（镇）人口计生办办理登记、审批、备案手续。温馨提示：（三）指定慢性病门诊待遇标准1、广州市指定17种慢性病病种糖尿病慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）阿尔茨海默氏病高血压心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）冠心病慢性活动性肝炎（乙型）帕金森综合症肝硬化（失代偿期）癫痫系统性红斑狼疮慢性肾小球肾炎类风湿性关节炎慢性肾功能不全（非透析）精神分裂症慢性阻塞性肺疾病2、门慢申请流程病人需门慢申请主诊医生填写《门慢申请单》副主任以上医师或科主任签名医务部门审核盖章医保信息系统登记、结算医保经办机构审核按规定到指定定点医疗机构治疗3、门慢待遇支付：统筹基金支付比例社区卫生服务机构及指定基层医疗机构85%其它医疗机构65%统筹金最高支付限额城镇居民参保人每人每月每病种100元，最多选择3种当月有效，不滚存、不累计（四）门诊特定项目待遇标准1、门诊特定项目的类别及登记：项目类别就医地点确诊与登记登记有效期急诊留观二、三级医疗机构无需登记恶性肿瘤化疗、放疗在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理一年尿毒症血透、腹透指定的二、三级医疗机构肾移植术后抗排异治疗指定的三级医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗终身有效慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构六个月(最多登记三次)重型β地中海贫血治疗指定的二、三级医疗机构终身有效慢性再生障碍性贫血治疗一年家庭病床指定的医疗机构凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理三个月2、门特申请流程病人需门特申请主诊医生填写《门特申请单》副主任以上医师或科主任签名医务部门审核盖章医保信息系统登记、结算医保经办机构审核按规定到指定定点医疗机构治疗3、门诊特定项目待遇标准：门诊特定项目类别起付标准（元）共付段统筹基金支付比例（%）基金最高支付限额（元/月）未成年人及在校学生非从业居民老年居民与参保人在住院的支付比例一致急诊留观480/居民医保年度1600/居民医保年度1120/居民医保年度恶性肿瘤化疗/放疗无尿毒症血透/腹透肾移植术后抗排异治疗6000肝脏移植术后抗排异治疗5500重型β地中海贫血治疗3000血友病治疗——慢性再生障碍性贫血治疗5000慢性丙型肝炎治疗3500家庭病床120元/期400元/期280元/期与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致（五）住院待遇标准参保人员因病情需要住院治疗的，由定点医疗机构在医保信息系统上进行就医登记、医疗费用记账、结算。基金支付住院医疗费用，设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限额）2、每次住院起付标准：定点医疗机构等级住院起付标准一级120元二级240元三级480元3、共付段基金及个人支付比例：定点医疗机构等级首次参保或重新参保连续两年及以上参保基金个人基金个人一级85%15%90%10%二级75%25%80%20%三级65%35%70%30%4、住院医疗费用中个人应负担费用：（1）自费费用；（2）先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保学生先自付部分比例的费用)（3）起付标准及以下费用；（4）共付段自付费用；（5）居民医保基金年度累计最高支付限额以上的费用。（六）异地就医大中专学生属于以下情形就医发生的基本医疗费用，由医保经办机构按规定予以报销相应居民医保统筹待遇：1、经审批同意转诊至异地医疗机构住院的；2、异地急诊住院或急诊留院观察的；3、在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或异地分校学习、外地实习期间在当地医保定点医疗机构就医的；4、政策规定的其他异地就医情形。三、居民医保零星报销（一）零星报销的情形1、符合异地就医范围的基本医疗费用；2、经核准，参保学生确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用；3、因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补办系统结算的、已由参保学生垫付的基本医疗费用；4、符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。（二）零星报销所需材料符合以上规定的医疗费用，参保学生或学校应当在规定的时间内携带以下资料，向我市医保经办机构申请零星报销：1、医疗保险凭证原件及正反面复印件；2、医疗费用开支明细清单（或医疗机构证明的手工记录清单）；3、财税部门印制的医疗收费收据或发票；4、相关病历资料及其他资料；5、个人情况说明。查询网站：广州劳动保障信息网：广州医保管理网：咨询电话：省、市劳动保障咨询热线电话：12333业务办理：请亲临市医保局天河分局。温馨提示