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绪论一、发展史（代表著作及成就）1.晋·葛洪《肘后救卒方》最早记载下颌关节脱臼的手法整复方法。2.蘭道人《仙授理伤续断秘方》是我国现存最早的一部骨伤科专著。3.元·危宜林《世医得效方》最早施用“悬吊复位法“。4.清·吴谦《医宗金鉴·正骨心法》将正骨手法归纳为：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。5.近代·方先之、尚天裕《中西医结合治疗骨折》中治疗骨折的基本原则：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患配合。二、病因：(一)外因1.外力伤害①直接暴力：所致的损伤发生在外力接触的部位。②间接暴力：所致的损伤发生在远离外力接触的部位。如传达暴力、扭转暴力等。③肌肉强烈收缩④持续劳损2.邪毒感染3.六淫侵袭(二)内因年龄、体质、解剖结构、职业三、诊断(一)肢体测量上肢：肩峰——肱骨外上髁——桡骨茎突（前臂还可测量尺骨鹰嘴——尺骨茎突）下肢：髂前上棘——膝关节内缘——内踝下缘（下肢骨盆骨折或髋部病变时测量脐——内踝下缘，小腿还可测量腓骨头——外踝下缘）(二)特殊检查法1.颈部①分离试验操作：术者一手托住患者頦下部，另一手托住枕部，然后逐渐向上牵引头部。阳性：患者感到颈部和上肢疼痛减轻。意义：颈神经根受压。②臂丛神经牵拉试验操作：患者坐位，头微屈。检查者立于被检查侧，一手推头部向对侧，同时另一手握该侧腕部做相对牵引。阳性：因臂丛神经受牵拉而患肢出现放射痛、麻木为阳性。意义：多见于神经根型颈椎病。2.肩部撘肩试验（杜加征）操作：患者端坐位或卧位，肘关节取屈曲位，将手搭于对侧肩部。阳性：能搭于对侧肩部，但肘部不能贴近胸壁；或肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩部。意义：提示肩关节脱位。3.肘部腕伸肌紧张试验（密尔试验）︰测网球肘/肱骨外上髁炎。4.腰背部直腿抬高试验（拉塞格试验）（另：直腿抬高踝背伸试验，即加强试验）操作：患者仰卧位，两下肢伸直靠拢。检查者用一手握住患者踝部，一手扶膝保持下肢伸直，逐渐抬高患者下肢。阳性：小于70°~90°即感觉该下肢有传导性疼痛麻木。意义：多见于坐骨神经痛和腰椎间盘突出症患者。5.髋部①髋关节屈曲挛缩试验（托马斯证）操作及阳性：患者仰卧位，腰部放平，嘱患者分别将两腿伸直。某一侧腿伸直时，腰部挺起为阳性；或嘱患者伸直患腿，检查者将健腿屈膝、屈髋，使大腿贴近腹部，腰部下降贴近床面。患侧腿自动离开床面、向上抬起。意义：提示髋关节屈曲挛缩畸形。②下肢短缩试验（艾利斯征）操作：患者仰卧位，两腿屈髋屈膝并拢，两足并齐，放于床面，观察两膝高度。阳性：两侧高低不平。意义：髋关节后脱位等。③髂胫束紧张试验（Ober征）操作：患者侧卧位，健侧在下并屈髋屈膝，保持腰椎变直。检查者一手固定骨盆，另一手握住患肢踝部使患肢屈髋屈膝至90°，大腿充分外展使髋关节伸直；放手让患肢自然下落。阳性：患肢不能下落及触及健肢。意义：髂胫束挛缩6.骨盆部①骨盆挤压压试验：仰卧位，沿髂翼两侧同时向中线方向挤压——疼痛——骨盆骨折或骶髂关节（+）②骨盆分离试验：仰卧位，两侧同时沿髂前上棘向外下方向挤压——疼痛——骨盆骨折或骶髂关节（+）7.膝部①回旋挤压试验（麦氏征）操作及阳性表现：患者取仰卧位，用力将膝关节屈曲成锐角。检查内侧半月板时，检查者一手触摸关节后缘，另一手握住足部，保持膝关节屈曲，小腿尽可能外旋，逐渐伸直膝关节，股骨髁经过半月板撕裂处时，可听到或感觉到弹响。检查外侧半月板时，一手触及关节后外侧缘，小腿内旋，伸直膝关节可以听到或感觉到弹响。意义：检查膝关节半月板有无裂伤。②抽屉试验操作：患者取坐位或卧位，患膝屈曲90°，检者固定足背部，双手推拉小腿近端。阳性及意义：向前方移动距离比健侧大于0.6cm，即前抽屉试验阳性，提示前交叉韧带损伤；向后方移动距离比健侧大于1cm，即后抽屉试验阳性，则为后交叉韧带损伤。③拉克曼试验（Lanchman征）操作：患者仰卧位，屈膝15°。检查者一手握股骨端远端外侧，另一手握持胫骨近端，用力方向为胫骨向前、股骨向后。阳性及意义：胫骨明显前移，为前交叉韧带断裂；反之为后交叉韧带断裂。④侧方应力试验：检查内外侧副韧带。⑤浮髌试验操作：患者仰卧位，下肢伸直，股四头肌松弛。检查者一手压在髌上囊部，向下挤压使积液局限于关节腔，然后另一手拇、中指固定髌骨内外缘，食指按压髌骨。阳性：髌骨有漂浮感，重压时下沉，松指时浮起。意义：关节腔有积液。四、内治法：三期辩证，以调和疏通气血、生新续损、强筋壮骨为主要目的。1.初期：伤后2周内，宜“攻”，治血与理气兼顾，常用攻下逐瘀、行气活血、清热凉血；2.中期：伤后3~6周，宜“和”，以和营生新，续筋接骨。常用和营止痛、续筋接骨、舒筋活络；3.后期：伤后7周以上，宜“温”“补”，以温经通络。常用以补养气血、补养脾胃、补益肝肾、温经通络。五、外固定夹板固定：骨折复位后选用不同的材料，根据肢体的形态加以塑形，制成适用于各部位的夹板，并用系带扎缚、以固定垫配合保持复位后的位置的固定方法。（一）夹板固定的作用机制1.扎带、夹板、压垫的外部作用力：扎带约束力、挤压杠杆力、挤压剪切力2.肌肉收缩的内在动力（二）夹板固定的适应症①四肢闭合性骨折；②四肢开放性骨折，创面小或经处理伤口闭合者；③陈旧性四肢骨折运用手法整复者。（三）夹板材料与制作要求可塑性、韧性、弹性、吸附性和通透性、质地宜轻、穿透性（四）夹板固定的注意事项1.抬高患肢，以促进肿胀消退。2.密切观察患肢血运情况，特别是固定后3～4天更应注意肢端皮肤的颜色、温度、感觉及肿胀程度。3.注意询问骨突出有无灼痛感。4.注意经常调节扎带的松紧度。5.定期进行X线检查，了解骨折是否再发生移位，特别是2周以内。6.指导患者进行合理的功能锻炼，并将固定后的注意事项和练功方法交代清楚。7.夹板固定时间长短应根据骨折临床愈合的具体情况而定。石膏固定：最大的优点是其良好的塑形性能。（一）石膏固定的注意事项1.石膏定形后，可待其自然干燥变硬，亦可用电吹风烘干加速硬化。2.在石膏干燥前不要搬动患者，以免石膏折断或变形。3.抬高患肢，注意有无受压症状，随时观察指（趾）端血运、皮肤颜色、温度、肿胀、感觉及肢体运动情况。4.手术后及有伤口者，如发现石膏被血液或脓液浸透，应及时处理。5.注意冷暖。6.注意保持石膏清洁，保持石膏原形。7.如因肿胀消退或肌肉萎缩致石膏松动者，应立即更换石膏。8.患者未下床前，须帮助其翻身，并指导患者做石膏内的肌肉收缩活动，情况允许时，鼓励下床活动。9.注意畸形矫正（二）石膏固定的优缺点1.优点：操作简便；良好的塑形能力；有一定矫形作用2.缺点：不便调整；开放性骨折及感染伤口，护理困难；沉重及舒适性差，不利于患者锻炼、行走及日常护理。骨牵引：利用骨圆针或牵引钳穿过骨质，使牵引力直接通过骨而抵达损伤部位起到复位固定的作用。（一）常用骨牵引及进针方向1.颅骨骨牵引：头顶正中点两侧等距的额状线上。颅骨表面斜向内45°，注意防止穿过颅骨内板伤及脑组织。2.尺骨鹰嘴骨牵引：在尺骨鹰嘴下2cm，尺骨嵴旁一横指处。克氏针自内向外刺入直达骨，注意避开尺神经。3.股骨髁上骨牵引：内收肌结节上2cm处。垂直股骨纵轴，防止钢针两侧负重不平衡。4.胫骨结节骨牵引：胫骨结节下两横指。有外向内进针，以免伤及腓总神经。5.根骨骨牵引：内踝尖与足跟后下缘连线中点。针与踝关节面成15°，即进针处低，出针处高，有利于恢复骨的正常生理弧度。常用练功方法：五点支撑、飞燕点水、手指爬墙六、创伤急救1.现场急救五大技术：通气、止血、包扎、固定、搬运。止血法：指压法、加压包扎法、填塞法、止血带法。止血带法操作：①止血带在上肢缚于上臂上1/3处，下肢于大腿中上1/3处，距离伤口上方10～15cm，前臂小腿禁用。②抬高患肢，使静脉回流。用橡皮管则绕肢体2圈，用气压止血则缚上后充气。2.骨筋膜室综合征各种原因造成筋膜间隔区内组织压升高致使血管受压，血循环障碍，肌肉和神经组织血供不足，甚至缺血性坏死，最后产生一系列的症状、体征，统称为筋膜间隔区综合征。1)筋膜间隔区综合征的早期症状：①疼痛：患肢深部出现广泛而剧烈的进行性灼痛，局部组织张力增高，有触痛，被动牵拉痛。②皮肤潮红，肤温升高。③感觉异常：受累区域感觉过敏或迟钝。两点分辨觉的消失和轻触觉异常出现较早，较有诊断意义。④肌力减弱，功能逐渐丧失。⑤脉博和毛细血管充盈一般正常，易发生于前臂和小腿有双骨及骨间膜，筋膜厚韧而缺乏弹性，肌肉肿胀不易扩散。2)诊断：①病史②症状体征：5P：疼痛转无痛；苍白或紫绀；感觉异常；肌肉瘫痪；无脉。（Pain～Painless；Pallor；Paresthesia；Paralysis；Pulselessness）③辅助检查：测量组织内压。3)治疗：①切开减压：早期彻底切开达到筋膜室迅速减压，使毛细血管床再灌注，改善局部血液循环。是防止肌肉和神经发生坏死及永久性功能损害的唯一有效办法。②伤口处理：切口开放，延期愈合远期通过减张缝合或植皮闭合伤口。③其他治疗措施：抗生素预防感染，联合应用对症治疗药物。骨折病因病机：1.外因1)直接暴力：骨折发生在暴力直接作用部位。2)间接暴力：骨折发生在远离暴力作用部位。3)肌肉牵拉4)持续劳损诊断依据：1.病史：外伤史2.临床症状：局部疼痛、肿胀、功能障碍。3.体征：局部压痛、叩击痛，畸形（餐叉样、靴状等）、骨擦音及异常活动。4.辅助检查：X线检查是诊断骨折最基本方法。并发症：早期1.外伤性休克2.感染3.内脏损伤4.重要血管损伤5.缺血性肌挛缩6.脊髓损伤7.周围神经损伤8.脂肪栓塞治疗：抢救、复苏、对症治疗中晚期：1.坠积性肺炎2.褥疮3.尿路感染及结石4.骨化性肌炎5.创伤性关节炎6.关节僵硬7.缺血性骨坏死8.迟发性畸形治疗：离床预防骨折愈合1.分期：血肿机化期（骨折后3周）、原始骨痂形成期（骨折后4～8周）、骨痂改造塑形期（骨折8周后）2.愈合标准：临床愈合标准：局部无压痛，无叩击痛；无异常活动；X线显示有连续性骨痂；连续观察2周骨折处不变形；解除外固定后，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。骨性愈合标准：具备临床愈合标准的条件；X线片显示骨小梁通过骨折线。3.影响骨折愈合因素：年龄、健康状况、骨折断面的接触、断端的血运、损伤的程度、感染、治疗方法的影响治疗1.复位标准①解剖复位：骨折移位完全矫正，恢复了正常的解剖关系，对位（指两骨折的接触面）和对线（两骨折段在纵轴线上的关系）完全良好。②功能复位：对线：骨折部的旋转移位必须完全矫正。成角与关节活动方向一致，成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°。对位：长骨折对位达1／3以上，干骺端骨折对位达3/4以上。长度：儿童短缩不得超过2cm，成人要求短缩移位不超过1cm。2.骨折愈合异常①畸形愈合：骨折有重叠、旋转和成角的愈合。②迟缓愈合：骨折超过临床愈合时间患处仍有骨折的症状、体征，X线检查骨痂量少，但仍有继续生长能力的情况。③不愈合：超过骨折愈合所需时间后断端仍有异常活动，X线检查示骨折断端分离、骨痂稀少，断端萎缩、硬化，骨髓腔封闭的情况。上肢骨折1.锁骨骨折易在中外1/3交界处发生骨折。好发于幼儿。骨折之后，内侧段可因胸锁乳突肌的牵拉向后上方移位，外侧段由于上肢重力和胸大肌的牵拉而向前下方移位。常用“∞”字绷带固定、双圈固定。并发症：气胸、血胸、开放性骨折感染2.肱骨外科颈骨折：最常见的是外展型骨折，向内向前成角畸形。3.孟氏骨折（尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位）尺骨滑车切迹以下的上1/3骨折，桡骨头同时自肱桡关节、上桡尺关节脱位，而肱尺关节没有脱位。4.盖氏骨折（桡骨下1/3骨折合并下桡尺关节脱位）5.肱骨干骨折·并发症：桡神经损伤6.桡尺骨骨折·并发症：骨筋膜间室综合征、开放性骨折感染，软组织损伤一、肱骨髁上骨折：肱骨内外上髁以上2cm范围内的肱骨骨折，好发于5～2岁小儿。1.解剖特点：位于松质骨与密质骨交界处，前有冠状窝，后有鹰嘴窝，前后扁薄而内外宽，为应力薄弱点前倾角：肱骨内外髁稍前屈并与肱骨纵轴形成30°～50°角。携带角：前臂完全旋后，肘关节伸直时，上臂与前臂纵轴呈10°～15