应激性溃疡

中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志,2002,82(14):1000-1001一、定义应激性溃疡(stressulcer,SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。SU又称急性胃粘膜病变（AGML）、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。二、应激性溃疡发生的病因（应激源）多种疾病均可导致SU的发生，其中最常见的应激源有:1.重型颅脑外伤（又称Cushing溃疡）2.严重烧伤（又称Curling溃疡）3.严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后4.全身严重感染5.多脏器功能障碍综合征(MODS)和/或多脏器功能衰竭(MOF)6.休克、心、肺、脑复苏术后7.心脑血管意外8.严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等三、应激性溃疡发病机制胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理1.胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障（碳酸氢盐）及上皮屏障功能降低。2.胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。3.神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素（TRH）、5-羟色胺（5-HT）、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。四、应激性溃疡的临床表现1.临床特征:（1）原发病越重,(SU)的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。（2）无明显的前驱症状（如胃痛、反酸等），主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克症状。对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。（3）SU发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。（4）SU的发生大多集中在原发疾病产生的3～5天内，少数可延至2周。2.激性溃疡的内镜特点：（1）病变以胃体部最多，也可见于食管、十二指肠及空肠。（2）病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点或出血斑，溃疡深度可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。五、应激性溃疡的诊断方法有应激病史、在原发病后2周内发生上消化道出血、穿孔等症状，病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，SU诊断即可成立。六、应激性溃疡的预防应激性溃疡重在预防，对高危病人应作为预防的重点，并作胃肠监护。1.下列情况列为SU的高危人群。（1）高龄（年龄≥65岁）；（2）严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）；（3）合并休克或持续低血压；（4）严重全身感染；（5）并发MODS、机械通气3d；（6）重度黄疸；（7）合并凝血机制障碍；（8）脏器移植术后；（9）长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；（10）1年内有溃疡病史；2.积极处理原发病，消除应激源；抗感染、抗休克，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官功能。3.胃肠道监护，插入胃管，可定期定时检测胃液pH或作24h胃pH检测，并定期检测粪便隐血。4.对原有溃疡史者，在重大手术的围手术期前可作胃镜检查，以明确有否合并溃疡。5.药物预防(1)抑酸药：①术前预防：对拟作重大手术的病人，估计术后有并发苏SU可能者，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃pH值。常用的药物有：质子泵阻滞剂（PPI）奥美拉唑20mg,1次/d；组胺受体阻滞剂：法莫替丁20mg,2次/d；雷尼替丁150mg,2次/d,西咪替丁400mg,2次/d。②对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4以上，如奥美拉唑（40mg,2次/d）。(2)抗酸药有：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管内注入，使胃内pH≥4。(3)粘膜保护剂有：硫糖铝、前列腺素E等，用药时间不少于2周。6.支持疗法(1)若病情许可，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃肠粘膜屏障功能。(2)若有低蛋白血症、电解质和酸硷平衡紊乱时，应及时补充与调整。七、应激性溃疡并发消化道出血的治疗一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状，提示SU已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡。1.立即输血补液，维持正常的血液循环。2.迅速提高胃内pH，使之≥6，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要的条件。(1)推荐的用药是PPI针剂（奥美拉唑，首剂80mg，以后40mg,q8h维持）(2)H2阻滞剂针剂，法莫替丁（40mg）、西咪替丁（800mg）静滴，每日2次。(3)胃内灌注碱性药物（如氢氧化铝等），使胃液pH在6以上。(4)条件许可，也可考虑使用生长抑素类药物。3.对在烧伤等合并有细菌感染者，为防止菌群移位，应加强粘膜保护剂和抗生素的应用。4.对合并有凝血机制障碍的病人，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促进凝血的药物。5.药物治疗后，仍不能控制病情者，若病情许可，应立即作紧急胃镜检查，以明确诊断，并可在内镜下作止血治疗。6.经药物和内镜介入治疗，仍不能有效止血者，为抢救病人的生命，在情况许可下，也可考虑外科手术治疗。7.在出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合。推荐使用的药物有PPI、H2阻滞剂等，疗程为4～6周。应激性溃疡的防治中山大学第二附属医院黄子通应激性溃疡（SU）是机体在受到严重创伤、疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的以急性胃肠黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的并发症，严重者可以导致穿孔，并使原发病变恶化。住院病人应激性溃疡与门诊的消化道溃疡在临床表现和危险因素上有很大区别，其高危因素包括机械通气、长期禁食、严重创伤、感染、休克、脑血管意外等。在上述严重应激状态下，患者可在数小时到数天内即可出现急性胃粘膜糜烂和或溃疡，内镜检查显示其发生率可达100%，多数胃粘膜病变可在7－14天内消失，如果糜烂或溃疡病变持续发展，则可以出现大出血。通过改进的重症监护技术和改善末瑞器官灌注，重症监护病房的应激性溃疡出血（SUB）发生率已从30%降至不到10％，超过80%的病人出血可以自行停止。—、应激性溃疡的高危因素多种疾病可以导致应激性溃疡，其常见的高危因素（应激原）有：l、重型颅脑外伤（Cushing溃疡）；2、严重烧伤（Cur1ing溃疡）；3、严重创伤及各种困难、复杂的大手术后；4、全身严重感染；5、多脏器功能障碍综合症；6、休克、心肺复苏术后；7、心脑血管意外；8、严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；二、应激性溃疡的发病机制通常认为应激状态下三大因素对溃疡致病起主要作用：胃粘膜缺血；粘膜屏障破坏；胃酸分泌增加。而应激状态下胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理。1、胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍、缺血，粘膜屏障及上皮屏障功能降低。2、胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。而各种损伤因子导致胃粘膜损伤的程度取决于胃液的酸度，这是制酸剂防治SU的关键。胃蛋白酶对已形成的血栓的溶解起主要作用，胃蛋白酶的活性呈ρH依赖性，在pH4_6时失活，在pH＞6被破坏。同时凝血机制和血小板聚集也呈高度pH依赖性，pH＜5.4不能止血，pH＞6时血小板才能聚集，血小板聚集的最佳pH值为7_8，只有24小时内大部分时间胃液维持在pH值＞6，才能控制上消化道出血。因此，对于高危病人预防SU应控制pH＞4，对于SUB，应控制胃液ρH＞6。3、神经内分泌失调：不同应激情况下，胃酸的分泌水平不一。下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素（TRH）、5羟色胺（5HT）、儿苯酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。在严重颅脑损伤后，胃酸呈高分泌状态，可能是由于脑干、下丘脑损伤刺激副交感神经或抑制交感神经系统，导致自主神经调节紊乱的结果。三、应激性溃疡的临床表现l、临床特征：(1)原发病越重，SU的发生率越高，病情越加凶险。死亡率越高。（2）无明显的前驱症状（如胃痛、反酸等），主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失血性休克症状。对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。（3）SU发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。SU的发生大多集中在原发疾病产生的3-5d内，少数可延至2周。2、应激性溃疡的内镜特点：（1）病变以胃体部最多，也可见于食管、十二指肠及空肠。（2）病变形态以多发性糜烂、溃疡为主，前者表现为多发性出血点或出血斑，溃疡深度可至粘膜下、固有肌层及浆膜层。四、应激性溃疡的诊断有应激病史、在原发病后2周内发生上消化道出血、穿孔等症状，病情允许时应立即做内镜检查，若有糜烂、溃疡等病变存在，SU诊断即可成立。五、应激性溃疡的预防指征预防SU的药物H2RA、PPIs以及某些抗酸性药物如氢氧化铝、碳酸氢钠等。对于制酸药物预防SU的应用，根据Nardino等的调查结果，住院病人中有54％接受抑酸治疗，其中62％接受H2RA的治疗、有65％的用药无预防指征，存在滥用制酸剂的情况，作者认为上述情况可能是医生想最大可能降低发生SU的风险所致。由于重症监护医学的发展，SUB的发生率已明显降低，许多有关SU预防价效关系的文献认为，应激性溃疡预防应限于高危人群，并非每个入住ICU的病人都需要预防SU。根据ASAP（美国卫生系统药师协会）的报道，具有以下一项危险因素以上的病人应采取预防措施：（1）呼吸衰竭（机械通气超过48h）；（2）凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史，GCS评分≤10；（3）烧伤面积＞35%；（4）器官移植，部分肝切除术；（5）多发创伤（创伤程度积分≥16）；（6）肾功能不全，肝功能衰谒；（7）脊髓损伤；具有以下两项以上危险因素的病人应采取预防措施：败血症；ICU住院时间＞1周：潜血持续天数≥6天；应用大剂量皮质醇（氢化可的松＞250mg/d）。我国的《应激性溃疡防治建议》暂时没有明确预防的SU停药指征，美国ICU医生多以患者可以耐受畅内营养、临床症状开始好转或转入普通病房为停药指征。六、预防应激性溃疡的用药预防应激性溃疡的药物中，H2RA目前最常用，而抗酸药物现在临床较少用。美国早期的一次全国调查显示，预防SU最常用的药物依次为，雷尼督丁31％，法莫替丁24％，硫糖铝24%，西咪替丁12%，PPIs9％。2004年美国ICU的调查显示H2RA仍为一线用药，约占63.9%，随之为PPIs23.1%，硫糖铝为12.2%。西班牙多中心ICU呼吸机相关肺炎预防的调查显示，所有的病人均接受预防SU的药物治疗，H2RA药物最常用占56％，PPIs约占23％，硫糖铝最少，仅占11％。尽管只有少数的有限文献支持PPIs预防SU相对于H2RA的优越性，但调查显示PPIs在危重病人预防SU中的比率有所升高，可以作为一线用药。H2RA除有较强的抑制胃酸分泌作用外，还能抑制胃蛋白酶的分泌。对H2RA预防SU的机制有另外一种解释，即免疫调节。H2RA通过增加白介素2及增强自然杀伤细胞的活性来降低抑制性T淋巴细牲的活性，这在SU预防中可能主要作用，但免疫调节对应激性溃疡发展的确切影响尚不清楚。而不同的H2RA对于SU的影响，一项关于H2RA预防脑卒中SU的Meta分析显示雷尼替丁、法莫替丁和西咪替丁三者在给药方式一致前提下，无统计学差异。H2RA在危重病人预防SU时，一般采用静脉注射，而间歇弹丸注射和持续性静脉推注二种方法对药物的疗效和副反应均有影响。持续静脉推注更有利于背内pH＞4，但没有研究表明二者的安全性、SU的发生率、溃疡愈合与复发等差异。H2RA的副作用主要与其较高的峰值浓度有关，而持续性静脉推注在维持治疗范围的稳定血药浓度能降低上述副作用。PPIs通过抑制H+-K+-ATP酶的生物活性，抑制胃酸的分泌。其抑酸强度超过H2RA，可更理