延安市博爱医院关于《创建国家级慢性病综合防控示范区》实施方案

-1-延安市博爱医院关于《创建国家级慢性病综合防控示范区》实施方案各科室：心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病。为进一步加强我院的慢性病预防和控制工作，根据《宝塔区创建国家级慢性病综合防控示范区工作实施方案》要求，结合我院实际情况，经医院院长办公会研究决定，特制定本实施方案。一、目标和指标通过创建国家级慢性病综合防控示范区，形成政府主导、多部门行动，全社会参与、多科室综合控制慢性病的社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、慢性病早诊早治和规范化管理、减少慢性病患者负担，全面提升我院慢性病预防控制工作水平，力争2015年底成功创建国家级慢性病综合防控示范区。（一）工作目标1、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。2、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。3、探索适合我院实际的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。-2-（二）主要指标知识知晓率：住院高危人群知识知晓率达到70%以上；人群血压知晓率达到70%以上，人群血糖知晓率达到30%以上。高危人群发现率：内科门诊35岁以上首诊测血压率达到90%以上；重点癌症早诊早治，覆盖率达到5%，早诊率达到50%。二、工作内容1、门诊部落实35岁以上人群首诊测血压制度，并将血压值填写在门诊日志备注栏内，发现宝塔区居住慢性病新发病例时，及时登记报告。2、在区疾控中心指导下做好慢性病死亡网络报告、肿瘤登记、心脑血管事件报告等工作三、组织机构（一）医院成立创建国家级慢性病综合防控示范区工作领导小组：组长：高杨副组长：兰雁飞赵学军李学东呼延小川成员：刘文忠张海龙姬萍何桂荣刘兆英樊秋燕领导小组负责全院创建工作的组织、协调、实施、督导、确保创建工作顺利开展。领导小组办公室设在预防保健科，由张小玲同志兼任办公室主任，负责全院创建的具体工作。（二）成立慢性病综合防控技术指导组组长：兰雁飞副组长：赵学军-3-成员：刘兆英樊秋燕高东阳高红霞王群兰杨赦白喜兴技术指导组负责创建的业务培训、技术指导、政策咨询及自测评估等工作（三）成立慢性病科病区和慢性病专职门诊在现有心脑血管内科和呼吸消化内科的基础上成立慢性病科病区，在现有心血管门诊和呼吸消化科门诊的基础上成立慢性病门诊。四、职责分工（一）领导小组办公室1、负责创建实施方案的制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。2、制定出慢性病预防控制规划，慢性病防控及病人治疗相关政策，并组织实施。（二）各门诊科室、临床科室、防保科1、慢性病门诊:开展35岁以上人群门诊首诊测血压制度，并在门诊日志中记录血压值（所有就诊患者、不受区域限制），对宝塔区域的初诊高血压、糖尿病患者进行登记报告.2、慢性病科病区：开展高血压、糖尿病、心脑血管疾病及恶性肿瘤和死因监测的报告工作。针对吸烟、饮酒、肥胖、高盐高脂饮食等危险因素，开展健康教育与干预（科室可根据自己的特点办专栏），降低人群危险行为因素。3、体检科做好高危人群筛查、干预登记工作。4、各科其它门诊：在开展35岁以上人群门诊测血压制度的基础上，在门诊日志中记录血压值，发现慢病新发病例-4-时，应及时填写《宝塔区慢性非传染性疾病报告卡》进行登记报告，配合防保科做好慢性病的各项监测工作。5、防保科每月做好统计汇总工作，并上报于疾控中心慢病科。五、实施步骤（一）准备阶段（2015年3月-6月）成立创建组织机构，制定创建方案及相关文件，部署各项任务，开展有关业务培训，完成基础资料摸底，做好各项基础资料准备工作。（二）创建阶段（2015年6月-8月）各科室按照各自职责分工，对照《宝塔区创建国家级慢性非传染性疾病综合防控指标要求及任务分解表》（附表）中的相应任务，认真开展创建工作，创建工作领导小组定期对各科室创建工作进行督导检查。（三）自查迎检阶段（2015年9月-10月）医院创建工作领导小组将对照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》进行自查，并邀请市、区相关部门进行检查指导，针对问题及时整改，接受国家级专家的检查验收。六、工作要求（一）提高认识，加强领导。各科室要高度重视慢性病防控示范区创建工作，做好组织实施工作。（二）明确责任，强化培训。各科室要明确各自创建工作职责，协作配合，发挥自身职能作用，层层落实任务和职责，制定奖罚措施，保证创建工作各项任务顺利完成。-5-（三）加强督导，确保成效。领导小组定期组织开展创建工作落实情况的督导检查并将创建工作纳入绩效考核，对创建工作不力的科室进行通报批评。各科室要加强创建工作的业务督导和自查，发现问题及时解决，采取有力措施，确保创建工作各项任务指标全面完成。延安市博爱医院2015年7月20日延安市博爱医院2015年7月20日印发慢性病综合防控示范区任务分解表内容具体任务及指标责任科室组织保障我院成立慢性病综合防控工作领导小组领导小组办公室负责全院创建工作的组织、协调、实施、督导，确保创建工作顺利开展。制度建设1、建立35岁及以上人群首诊测血压制度领导小组办公室2、建立心脑血管疾病登记报告制度3、建立恶性肿瘤登记报告制度4、建立死因信息登记报告制度5、建立慢性病管理奖惩制度报卡填写1、心脑血管疾病报告卡填写，报告率100%各科医生-6-2、恶性肿瘤报告卡填写，报告率100%3、死因信息报告卡填写，报告率100%高危人群发现1、35岁及以上人群首诊测血压率达到90%以上2、门诊发现高血压、糖尿病在门诊日志上注明联系方式各门诊医生体检科3、健康体检人群报卡收集登记上报1、高血压患者登记上报防保科2、糖尿病患者登记上报3、心脑血管疾病报告卡的收集、登记上报4、恶性肿瘤报告卡的收集、登记上报5、死因信息报告卡的收集、登记上报及网络报告健康教育宣传组织开展高血压、糖尿病日、世界无烟日等宣传日活动防保科慢性病报告管理工作制度慢性非传染性疾病是目前严重危害人民群众健康的主要疾病，为预防和控制慢性病的发生，加强我院慢性病登记报告管理工作，结合我院实际情况特制定慢性病报告管理工作制度。一、组织管理由主管院长负责，防保科、医务科、各科主任组成的慢性病管理小组，防保科具体进行慢性病管理工作。二、报告对象宝塔区内的常住居民三、报告部门及报告人-7-各科室执业医师四、报告内容高血压、糖尿病、心脑血管疾病、恶性肿瘤、死亡病例五、病例个案收集方法1、主动搜集与体检发现：给35岁及以上人群首诊测血压，做好门诊日志登记。2、漏报调查：通过医院漏报调查发现的漏报病例及时填卡补报。六、报告程序及报告要求：1、门诊、住院医生发现心脑血管疾病、恶性肿瘤、死亡病例由接诊医生和主管医生填写相应的卡，防保科负责收集上报。2、防保科于每月的26日进行统计汇总相关数据资料上报区疾控中心慢病科。七、奖罚制度1、对认真执行慢性病管理制度，按时上报慢性病相关信息资料者，每例奖励2元。2、对不认真执行慢性病管理制度，查出迟报1例者罚20元，漏报一例罚30元，有漏报的科室年度不得参加评优。3、本制度从2014年4月起执行。心脑血管疾病登记报告制度为及时掌握辖区居民心脑血管疾病信息及心脑血管疾病分布和流行特征，根据延安市宝塔区卫生局关于印发《宝塔区心脑血管疾病发病登记报告实施方案》（延区卫发[2014]5号）的通知，结合我院实际情况，特制定本制度。1、各科室医生要及时、准确、完整地填写：“脑卒中、冠心病报告卡”。2、由防保科专人负责报告卡的收集、审核、登记和上报。3、医院慢性病考核组要定期进行检查，防止漏报。4、对漏报的病例要及时进行补报。-8-5、对不履行职责，有心脑血管病例漏报者，按医院有关奖惩办法予以考核。肿瘤病例登记报告管理制度为了进一步规范我区肿瘤登记报告随访工作，按照延安市宝塔区卫生局关于印发《宝塔区肿瘤随访登记工作实施方案》（延区卫发[2014]40号）的通知，结合我院实际特制定肿瘤登记报告管理制度。1、各科室发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写居民肿瘤病例报告卡。2、防保科工作人员通过定期检查发现在门诊和住院漏报的病例，并及时督促补报。3、防保科要定期核对检验、放射、超声波等诊断科室的检查记录。防止肿瘤病例特别是门诊病例的漏报。4、防保科设专人负责全院报告卡的收集、审核，并在《居民肿瘤病例登记册》进行登记，按月上报区疾控中心慢病科。5、对不履行职责，有肿瘤病例漏报者，按医院有关奖惩办法予以考核。死亡病例报告管理制度为了做好我区全人群死因监测工作，根据延安市宝塔区卫生局关于印发《宝塔区全人群死因监测实施方案》（延区卫发[2014]41号）通知，结合我院实际特制定本制度。一、凡在我院发生的死亡（到达医院已死、院前急救过程中死亡、院内诊疗过程中死亡）均由首诊医生填写《公民死亡医学证明书》。二、《公民死亡医学证明书》是具有法律效力的医疗文书，必须由诊治医师认真如实填写，不得缺项和涂改，不得使用铅笔及红色笔填写。死亡主要疾病诊断要准确，对死亡原因不明者，应填写《公民死-9-亡医学证明书》调查记录。三、所有《公民死亡医学证明书》必须有诊治医生签名，加盖我院医疗诊断专用章。四、诊治医师必须在患者死亡7日内开具证明书，第一联由预防保健科网报后保存，第二联由公安部门办理户口注销手续后，由公安部门保存。第三联由病人家属保存，第四联用于办理尸体火化手续后，由殡仪馆保存。五、网络直报人员在患者死亡7天内完成卡片的收集、登记、死因编码及网络直报工作。六、医务科要定期检查各科室死亡报告情况，并对预防保健科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。七、如有5岁以下儿童死亡，请登记在5岁以下儿童死亡登记副卡上，如为孕妇死亡，请登记在孕产妇死亡登记副卡上，由防保科收集、整理、网络直报。八、对不履行职责，有死亡病例漏报者，按医院有关奖惩办法予以考核。35岁及以上患者首诊测血压工作制度为了做好35岁及以上来院就诊患者高血压早发现、早诊断和早期给予积极的健康指导和合理治疗，降低心脑血管疾病的死亡率，提高生命质量，特制定35岁人群首诊测血压工作制度。1、所有诊治35岁及以上人群的首诊医生为第一责任人。2、按照标准要求对35岁及以上病人进行首诊血压的测量，提高高血压的检出率。3、全院各科室门诊将对35岁及以上病人首诊测血压作为常规检查内-10-容，并在门诊日志血压栏内记录血压值。4、将新发现高血压（糖尿病）病例在门诊日志上填写联系电话，由防保科负责登记上报。5、防保科、医务科、门诊部定期对各科室35岁及以上首诊测量血压的落实情况进行检查。6、对不履行职责，有首诊测血压病例漏报者，按医院有关奖惩办法予以考核。