建峰医院护理文书规范

1涪陵建峰医院护理文书规范根据卫生部《病历书写基本规范》及《重庆市护理文书规范（试行）》要求，结合我院实际，制定建峰医院护理文书规范。第一部分基本要求一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。八、住院手术病人应有手术护理记录单。九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。第二部分护理文书书写格式及内容要求一、体温单2（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。（二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科(卫生部转入时间由转入科室填写)、手术、分娩、请假、拒试、死亡，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。2.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假单”。（三）其他内容填写或录入1.数据计量单位体温（℃）、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时（如3824天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天（如8230月，表示8个月零2天）；一岁以上小儿精确到月（如3112岁，表示3岁零1月）。2.血压、体重数据填写或录入入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。3.大便次数填写或录入每隔24小时填写前1天的大便次数。如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数，应于次数后加短斜线写E，如1／E表示灌肠后大便1次；0／E表示灌肠后未解大便；12／E表示灌肠前大便1次，灌肠后大便2次；3/2E表示灌肠3两次后大便3次；“*／E”表示灌肠后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛门。4.手术后天数填写或录入（1）手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”，手术次日开始记数，连续填写或录入数据10天。（2）如在10天内又做第二次手术则以“Ⅱ－1”表示第二次手术后第1天，第三次依此类推。(卫生部:手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写)5.液体出入量填写或录入如24小时入量、24小时出量、尿量等，记录前1天的数据。如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。（四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法1.体温数据录入/曲线绘制（1）体温绘制符号口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”、肛温为蓝“○”；体温≥39℃以上时应绘制降温措施采用后体温，以红“○”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；体温不升者，于35℃横线以下用蓝色笔纵向顶格写“不升”二字，占2格。（2）测量时间要求及数据录入①发热患者体温≥37.5℃时每日测量6次（重庆市护理文书规范：发热患者体温≥38.5℃时每日测量6次）；体温≥39℃以上时半小时后应测量降温措施后体温。②新入、转科、分娩且无发热患者每日测量3次连续测量3天，手术患者每日测量4次连续测量3天。（重庆市护理文书规范：新入或转科且无发热患者每日测量2次连续测量3天，手术、分娩患者每日测量3次连续测量3天。）③危重患者无发热者至少每日测量4次体温。④一般患者无发热者每日测量2次。（重庆市护理文书规范：一般患者无发热者每日测量1次）42．脉搏数据录入/曲线绘制（1）脉搏以红“●”表示，相邻的脉搏以红线相连。（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则先画蓝“●”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝“○”表示体温，其内画红“●”表示脉搏；若系腋温，则先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外表示脉搏。3.呼吸数据录入/曲线绘制（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻俩次呼吸上下交错填写，先上后下。（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以“↓”标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。（3）自主呼吸与辅助呼吸之间不连线。二、医嘱单1.长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在其下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。2.过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试（+）”（+号用红笔书写）。3.长期医嘱执行单（输液单、给药单、治疗单等）由所在科室保留2周。三、护理记录单（一）适用范围1.危重患者（病重、病危、特别护理患者）；2.非病危、病重的一级护理患者；3.病情发生变化、有监护需求的患者；4.手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者；55.医嘱需记录相应的客观指标者；6.各专科有特殊要求者；7.有自杀倾向的患者；8.有行为异常、精神障碍者。（二）记录频次1.病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者至少每班纪录二次，并根据患者病情状况适时记录。（重庆市护理文书规范：病危患者、特别护理患者应当至少每2小时记录1次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录。）2.所有手术病人，手术前至少有1次记录，术后前三天记录：手术当天要有术后护理情况的记录，手术后当天应每班有记录，以后两天每天至少记录一次。（重庆市护理文书规范：手术当天要有术后护理情况的记录。）3.根据医嘱进行观察记录；4.根据专科特点和要求进行观察记录；5.患者发生病情变化时，应当及时客观记录。（三）记录要求1.应为特护患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字。2.书写内容要求(1)特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价；(2)病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。(3)手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。63.需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。4.根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”；全天总结书写为“24小时总结”，日间小结时间为19：00，24小时总结时间为7：00。两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。5.出入量计算方法。(1)入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。(2)出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。(3)雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。6.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必须与医生病历记录相吻合。危重患者病情小结各医院自行规定。7.护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。8.如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。9.手术护理记录手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号（ID号）、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。(1)手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“√”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。7(2)术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（ID号）、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。(3)手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。(4)清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。(5)手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。(6)手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。(7)手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。(8)各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单相应栏目或背面。四、交接班记录交接班记录是值班护士在值班时间内将病室的情况及病员的病情变化进行的书面交班。要求叙述简明扼要，重点突出，使接班护士能全面掌握和了解病人的情况，注意事项和应有的准备工作。1.眉栏填写：用蓝笔填写眉栏各种内容，包括病室名称、日期、病人总数、入院、转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危、死亡等人数。2.书写顺序：病室交接班记录书写按床号顺序报告下列情况的患者。（1）先写离开病室的病人（出院、转出、死亡）并注明离开时间，死亡病人应写明呼吸心跳停止时间。(2)进入病室的病人（新入院、转入）并注明由何科、8何院转入。(3)当日重点：手术、分娩、危重、有异常情况或病情突然变化的患者。(4)预备工作交待：预手术，特殊检查的准备，特殊治疗，留取检验标本等。(5)出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩