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药品零售企业许可证申办材料XXXXXX药店二〇一四年月日（日期不要填写）药店申办材料目录1、药品零售网点设置审查表-------------------------------------------------------2、药店开办申请----------------------------------------------------------------------3、企业主要从业人员情况表-------------------------------------------------------4、法定代表人、企业负责人证明材料-------------------------------------------（个人简历、身份证、执业资格或职称证书、学历证书复印件、不在外单位兼职证明）5、质量负责人证明材料-------------------------------------------------------------（个人简历、身份证、执业资格或专业技术人员资格证书、学历证书、聘用合同复印件、不在外单位兼职证明）6、企业注册地址位置图-------------------------------------------------------------7、企业经营场所、仓库平面布局图----------------------------------------------8、房屋产权证明及租赁协议-------------------------------------------------------9、企业质量管理制度目录---------------------------------------------------------10、企业名称预先核准通知书复印件---------------------------------------------11、新申办药品零售企业承诺书------------------------------------------12、企业验收申请---------------------------------------------------------------------13、兴安盟药品零售企业申办现场验收表--------------------------14、开办药品经营企业审批表------------------------------------------------------药品零售网点设置审查表企业名称联系电话法定代表人执业资格或职称企业负责人执业资格或职称质量负责人执业资格或职称中药师执业资格或职称注册地址经营范围中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素□生物制品□生化药品□经办人意见年月日科室负责人意见年月日盟局分管局长签发批准筹建年月日备注：1、此表由主管部门及分管局长签署同意后才能作为批准筹建的依据；2、筹建完毕后向药品市场监管科提出验收申请。3、需提交相关人员身份证、执业资格证、技术职称证、学历证及简历；4、申请中药饮片项经营范围时必须有中蒙药师或执业中药师。关于开办药品零售企业的请示兴安盟食品药品监督管理局：本人，执业资格，学历，专业，为方便人民群众购药，本人拟在旗镇路（街）号开办药品零售企业，营业面积㎡。申请材料附后，请贵局审查批复。申请人：×××（亲笔签名）电话：年月日（日期不要填写）企业主要从业人员情况表序号姓名性别岗位执业资格职称学历身份证号注：“岗位”栏应填写采购员、验收员、养护员、保管员、营业员等。个人简历姓名性别身份证号联系电话毕业院校学历专业职称执业资格教育背景1990.09—1993.07内蒙古乌兰察布盟卫生学校药学工作实践（此处粘贴身份证正反面复印件）聘用合同甲方：乙方：性别：年龄：身份证号：根据《中华人民共和国劳动法》甲乙双方平等协商同意，自愿签订本合同，共同遵守本合同条款。一、劳动期限：本合同为一年期合同。本合同生效日期为年月日，本合同年月日终止。二、工作内容1、乙方同意根据甲方需要担任岗位的工作。2、乙方应按照甲方要求，按时完成规定的工作数量和标准。三、劳动保护和劳动条件执行定时工作制，甲方安排乙方每日工作八小时，按照国家规定休息节假日，享受规定的劳动保护待遇。四、劳动报酬1、甲方的工资分配遵循按劳动分配，实行同工同酬。2、乙方按标准完成规定的工作任务，甲方每月以货币形式支付乙方工资元，奖金另计。五、劳动纪律1、乙方应遵守甲方各项规章制度，爱护甲方财产，遵守职业道德。2、乙方违反劳动纪律，造成直接经济损失，甲方依据本单位规章制度给予惩罚，直至解除合同。六、劳动合同的解除、终止、续定经甲乙双方协商一致，本合同可以解除，乙方有下列情形之一甲方可以解除本合同。1、严重违反劳动纪律或甲方规章制度。2、严重失职、营私舞弊，对甲方利益造成损害的。3、乙方不能胜任工作，经过培训或调整工作岗位仍不能胜任的。4、合同期满后如乙方工作突出，要求续约甲方优先考虑。七、其它约定1、本合同未尽事宜，按国家有关规定执行。2、本合同一式二份，甲乙双方各执一份。用人单位（甲方）：（盖章）法定代表人（主要负责人）：（签字、手印）劳动者（乙方）：（签字、手印）合同签订时间：年月日解除或终止劳动关系证明姓名性别出生年月国籍（地区）文化程度户籍所在地现住址身份证号码用人单位性质联系电话合同期限（包括续延时间）工作内容（工种)解除或终止原因劳动者：（签章）法定代表人：（签章）（委托代事人）用人单位（盖章）年月日企业注册地址位置图居民区居民小区罕山东街康居家园4号楼桥康零售药店小区院落武警部队翁根路森林公安居民区蒙小一号楼盛苑小区居民小区营业场所平面布局图非药品区非药品区OTCOTCOTCOTCOTCOTCOTCRXRXRXRX医疗器械RX收款台办公区9m9mOTCOTCOTCOTC北XXX大药房质量管理制度目录（一）药品采购、验收、陈列、销售等环节的管理，设置库房的还应当包括储存、养护的管理；（二）供货单位和采购品种的审核；（三）处方药销售的管理；（四）药品拆零的管理；（五）特殊管理的药品和国家有专门管理要求的药品的管理；（六）记录和凭证的管理；（七）收集和查询质量信息的管理；（八）质量事故、质量投诉的管理；（九）中药饮片处方审核、调配、核对的管理；（十）药品有效期的管理；（十一）不合格药品、药品销毁的管理；（十二）环境卫生、人员健康的规定；（十三）提供用药咨询、指导合理用药等药学服务的管理；（十四）人员培训及考核的规定；（十五）药品不良反应报告的规定；（十六）计算机系统的管理；（十七）执行药品电子监管的规定；-1-新申办药品零售企业承诺书兴安盟食品药品监督管理局：突泉县突泉镇百姓平价大药房做出如下承诺：一、我药店在取得药品经营许可证后，执业药师在营业时间内保证在职在岗，不在其他单位兼职，并充分履行对顾客购药咨询、用药指导及处方审核等职责。二、如果执业药师不能保证在营业时间内在职在岗，不符合《药品经营质量管理规范》规定，自愿接受食品药品监督管理部门责令停业整顿、依法吊销《药品经营许可证》的行政处罚，由此造成的一切损失由我药店自行承担。企业负责人：身份证号码：执业药师：身份证号码：联系电话：年月日-2-企业验收申请兴安盟食品药品监督管理局：××药店现已按要求完成全部筹建工作，请贵局检查验收。特此申请××药店（负责人亲笔签名）年月日（日期不要填写）-3-内蒙古自治区申请开办药品经营企业审批表申请企业名称：（填工商部门核准的详细名称）隶属部门：（批发企业分支机构填写，零售填“无”）企业法定代表人：（有企业法人的如实填写）企业负责人：（如实填写）填表日期年月日（日期不要填写）内蒙古自治区食品药品监督管理局统一印制-4-填表说明1、本表中表一、续表一、表二及封面内容由审查组现场核实后填写（表二中的被审查企业意见由企业填写），表三有关内容经办人填写。填写时用钢笔、中性笔或打印填写，字迹清楚。2、本审批表填写一式三份，盟局一份，所在旗分局一份，企业留存一份。3、“经营范围”必须按申请企业所具有的条件如实填写。4、不涉及的项目一律填写“无此项”，不得空填。5、有关证明材料连同本表一并装订成册。-5-企业名称填写工商部门核准的全称申请日期隶属部门地址填写详细地址，具体到门牌号经营方式零售经济性质个体或股份制注册资金万元邮编联系电话必填法定代表人情况姓名学历专业从事药品经营管理工作年限职称执业资格联系电话企业负责人情况姓名学历专业从事药品经营管理工作年限职称执业资格联系电话质量管理负责人情况姓名学历专业从事药品经营管理工作年限职称执业资格联系电话申请经营范围中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素□生物制品□生化药品□药品供应能力（品种数）从业人员数总人数其中专业技术人员总数执业药师从业药师驻店药师药师药士质量管理组织机构设置情况本药店成立了质量管理委员会（领导小组），×××任主任（组长），×××为质量管理员，×××为验收员，×××为养护员，共同负责本店药品的质量工作，确保经营药品的质量。经营场所经营地址填写详细地址，具体到门牌号营业场所面积（m2）仪器、设备柜台（）货架（）冷藏柜（）灭火器（）温湿度计（）加湿器（）木炭或生石灰（）鼠夹或粘鼠板（）6仓储面积、设施设备仓库地址无仓库面积（m2）仓储设施设备情况温湿度计、地架、防鼠、防尘、通风设施等冷藏运输工具及其他配送条件如实填写，没有的填写“无此项”有关材料及证明序号名称1法定代表人身份证明学历证书职称执业资格证书在法律上有无不良行为记录2企业负责人身份证明学历证书职称执业资格证书在法律上有无不良行为记录3质量负责人身份证明学历证书职称执业资格证书在法律上有无不良行为记录4经营场所房产证明或租赁合同证明仓库房产证明或租赁合同证明直接接触药品人员健康体检证质量管理、验收人员培训证书备注7药品监督管理局审查意见经办人复核情况：经办人（签字）：年月日主管部门意见：负责人（签字）：年月日局领导审批意见：分管局长（签字）：年月日核准内容企业名称经营地址仓库地址（配送情况）法定代表人企业负责人质量负责人隶属单位经营范围中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素□生物制品□生化药品□经济性质经营方式许可证编号许可证有效期自年月日至年月日兴安盟食品药品监督管理局（盖章）年月日表三：