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异位妊娠的临床表现、诊断及处理AuthorTogasTulandi,MD,MHCMSectionEditorRobertLBarbieri,MDDeputyEditorSandyJFalk,MD,FACOG翻译宋坤,副主任医师Contributordisclosures我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至：2016-06.|专题最后更新日期：2016-06-29.ThereisanewerversionofthistopicavailableinEnglish.该主题有一个新的英文版本。引言—异位妊娠是结合人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,hCG)的定量测定和高分辨率经阴道超声检查(transvaginalultrasonography,TVUS)的发现诊断的。这两项检查使得在输卵管破裂之前进行异位妊娠的早期诊断变为可能。异位妊娠的临床表现和诊断将总结在此。该病的流行病学、危险因素、病理学和治疗将单独讨论。(参见“异位妊娠的发病率、危险因素和病理学”和“异位妊娠的外科治疗”和“Ectopicpregnancy:Choosingatreatmentandmethotrexatetherapy”)临床表现—临床表现通常出现在末次正常月经期后6-8周，但也可以发生得更晚，尤其是在非输卵管内妊娠的情况下。除了下文所述症状之外，通过也会出现正常妊娠不适(例如，乳房触痛、尿频、恶心)。病史—异位妊娠的典型临床症状为[1]：腹痛停经阴道流血异位妊娠破裂或者尚未破裂者均可发生上述症状。在一项纳入147例异位妊娠患者(78%发生破裂)的代表性的病例系列研究中，腹痛是99%的患者的主要症状，停经为74%，阴道流血为56%[2]。对有上述症状的任何育龄期妇女都应该怀疑异位妊娠，尤其是有宫外孕危险因素(表1)[3]。然而，上述症状对于异位妊娠不具有诊断意义，因为先兆流产同样可以出现上述症状，而先兆流产在临床上比意外妊娠常见得多(参见下文‘鉴别诊断’)。另外，输卵管渗出的血液可能会刺激横膈从而引发肩痛，而血液淤积在位于后部的直肠子宫陷凹(Douglas陷凹)则可能会引起强烈的便意。出现头晕或休克提示输卵管已经破裂，这会导致严重的腹腔内出血。输卵管破裂之前未能诊断出异位妊娠会使治疗选择受限，并且会增加母体并发症发病率和死亡率。一项法国人群研究确定了疑似异位妊娠时，4种可增加破裂风险的因素：(1)从未采取避孕措施，(2)有输卵管损伤和不孕史，(3)诱导排卵，以及(4)高hCG水平(至少10,000U/L)[4]。在该研究中，输卵管破裂的总发生率为18%。体格检查—生命体征检查可能显示直立性改变，偶尔还会出现低热。体格检查发现可能包括：附件压痛、宫颈摇摆痛和/或腹部压痛，附件包块以及子宫轻度增大。然而，有小的、未破裂的异位妊娠妇女的体格检查结果往往并不显著。诊断—没有一组病史和体格检查结果可以高度可靠地确诊或者排除异位妊娠[5,6]。临床上常常基于下文所述的影像学检查(超声)和实验室检查(hCG)作出诊断(参见下文‘诊断性评估’)。也可通过手术过程中的异位妊娠探查或者组织病理学检查确立诊断，但是大多数情况下无需手术。然而在没有确定性的手术、组织病理学或超声发现的情况下，有时不能区分异位妊娠与早期宫内妊娠失败。鉴别诊断—妇女下腹痛的鉴别诊断包括：尿路感染、肾结石、憩室炎、阑尾炎、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜炎、平滑肌瘤、盆腔炎性疾病以及妊娠相关疾病。阴道流血也具有多种妊娠相关和非妊娠相关的病因。因此，对于出现腹痛或阴道流血的绝经前妇女而言，妊娠试验对指导进一步评估的方向非常重要。(参见“成年人腹痛的诊断方法”和“女性生殖道出血的鉴别诊断”)停经和腹痛伴或不伴有阴道流血除了是异位妊娠的常见表现之外，也是早期妊娠并发症的常见症状，例如先兆流产、黄体囊肿破裂或扭转以及子宫平滑肌瘤恶化。早期妊娠时盆腔疼痛或盆腔压迫症状的其他常见病因包括便秘或进行性子宫增大。(参见“Clinicalmanifestationsanddiagnosisofearlypregnancy”和“妊娠女性阴道出血的病因与评估概述”)推荐的诊断性检查—TVUS是确定妊娠位置的最有用的检查方法。如果影像学检查结果没有诊断意义，可能是由于孕周太小而不能通过超声看到胚胎。此时应连续检测血清hCG浓度直到达到hCG临界区(参见下文‘hCG临界区’)。在妊娠极早期，几乎所有病例均可通过TVUS与hCG联合检查得到确定诊断，从而使得患者可以选择比手术切除创伤性更小的治疗方法[7-10]。其他的诊断性试验(例如，血清孕酮水平、刮除术、腹腔镜、后穹隆穿刺术)均不能提供额外的临床上有用的信息。经阴道超声检查—超声可以用来检查是否存在子宫内或子宫外的妊娠。异位妊娠的超声评估将单独详细讨论。(参见“未知部位妊娠的超声检查”)人绒毛膜促性腺激素—如果发生妊娠，早在黄体生成素(luteinizinghormone,LH)激增后8日即可在血清和尿液中检测到hCG。正常宫内妊娠时，hCG的浓度在妊娠约41日之前呈曲线型上升，其后上升速度更缓慢，直至妊娠第10周左右，然后下降，在中晚期妊娠时达到稳定水平[11,12]。个体间每个孕周的正常hCG水平范围较大[13]。(参见“Clinicalmanifestationsanddiagnosisofearlypregnancy”,sectionon‘Serumpregnancytest’)对于可存活宫内妊娠进行的研究已报道了下述的血清hCG变化[12,14-16]：妊娠早期hCG的平均翻倍时间范围为1.4日-2.1日。在85%的可存活宫内妊娠中，在妊娠最初40日内，hCG浓度每48小时至少升高66%；只有15%的可存活妊娠hCG的升高率低于该阈值。可存活宫内妊娠有记录的48小时最慢升高率为53%。对于大多数(但并非全部)的异位妊娠和不能存活的宫内妊娠，hCG浓度的上升通常慢很多[16,17]。例如，在一项病例系列研究中，只有21%的异位妊娠患者的hCG水平符合可存活的宫内妊娠的hCG水平最小翻倍时间(在该病例系列研究中被定义为2日内增长≥53%)[16]。在hCG的检测中存在10%-15%的批间变异性，在实验室间也存在变异性。因此，在同一实验室检测时，对连续hCG浓度的解读更可靠。另外，还应考虑hCG试验结果出现假阳性的可能性[18-20]。(参见“妊娠滋养细胞疾病：葡萄胎的处理”，关于‘人绒毛膜促性腺激素’一节)体内hCG浓度下降最可能与妊娠失败(例如，胚胎停育、空囊妊娠、输卵管妊娠流产、异位妊娠自发性吸收消退、完全或不全流产)相符。hCG临界区—hCG临界区基于孕囊可见与hCG浓度之间的相关性，具有重要的诊断意义(参见下文‘诊断性评估’)。它被定义为在其之上如果确实存在宫内妊娠，则超声检查应该能够看到孕囊的血清hCG水平[17]。在大多数机构中，经阴道超声检查(transvaginalsonography,TVS)时，该血清hCG水平为1500或2000U/L[经腹部超声检查时，该水平更高(6500U/L)]。临界区hCG水平的确定基于以下观察结果：在血清hCG浓度低达800U/L时经TVS可能发现宫内孕囊；在hCG浓度高于1500-2000U/L时专业超声医生通常可识别出孕囊[21]。在一项代表性研究中，在hCG高于1500U/L的妇女中，188例宫内妊娠中有185例(98%)在超声下可见孕囊[22]。将2000U/L而不是1500U/L设定为临界区的阈值可以将干扰可存活的宫内妊娠(如果存在)的风险降到最低，但是会增加异位妊娠延迟诊断的几率。hCG浓度高于临界区水平而超声下未见宫内孕囊强烈提示异位妊娠或者无法存活的宫内妊娠；但hCG浓度低于临界区水平时超声下未见孕囊无诊断价值。当hCG浓度低于临界区水平时超声检查阴性可能提示早期可存活宫内妊娠或异位妊娠或不能存活的宫内妊娠。这种情况被称为“未知部位妊娠”，并且8%-40%最终均诊断为异位妊娠[23]。临界区依赖于超声医生的技术、超声检查设备的质量、存在的身体因素(例如，子宫肌瘤、多胎妊娠)以及所使用的hCG检测的实验室特性。诊断性评估—疑似异位妊娠的妇女应首先通过TVS和hCG水平定量测定进行评估(诊断流程1和表2)。如果证实存在卵黄囊、胚胎或胚胎心搏，则单独采用TVS就具有诊断性。HCG水平高于临界区—高于临界区的hCG浓度在发现宫内妊娠时非常敏感。可见宫内妊娠几乎总是能排除存在异位妊娠，例外情况包括异位双胎妊娠(参见下文‘异位双胎妊娠’)和误诊(例如，残角子宫妊娠和宫角部妊娠)。如果行TVS未显示宫内妊娠却在附件区发现复杂包块，就基本可以确诊为宫外孕。在宫腔外的任何位置存在胚胎心搏或有确切的卵黄囊或胚胎的孕囊是异位妊娠的确定证据。此时应开始对异位妊娠进行治疗。如果没有可见的复杂附件区包块，异位妊娠的诊断便并非那样明确，因为超声医师的专业水平存在差异。此外，如血清hCG大于1500U/L而未见宫内或宫外病理学显影，可能代表多胎妊娠，因为对于多胎妊娠来说尚无经证实的临界水平。由于这些原因，在此情况下我们的下一步做法是2日后复查TVS检查和hCG浓度。如果TVS检查仍不能观察到宫内妊娠，则为异常妊娠。如果血清hCG浓度不断上升或到达稳定期，就可以诊断异位妊娠。此时可开始治疗。血清hCG浓度下降最可能与妊娠失败(例如，胚胎停育、萎缩卵、输卵管妊娠流产、异位妊娠自发性吸收)相符。异位妊娠时血清hCG下降的速度比完全流产时慢。应每周监测1次hCG浓度，直到妊娠检测结果为阴性。HCG低于临界区—当hCG水平低于临界区时，TVS用于确定妊娠位置不敏感。如果血清hCG浓度低于1500U/L，应该在此后3日时重复测定以追踪其升高速度。在可存活的宫内妊娠(以及某些异位妊娠)中，hCG浓度通常每1.4-2日翻1倍，直到妊娠第6-7周(参见上文‘人绒毛膜促性腺激素’)。我们发现每72小时测定1次hCG比每48小时测定1次更实用，以72小时为检测翻倍的时间有助于避免将翻倍时间慢于平均时间的可存活妊娠进行错误分类。当hCG浓度达到临界区水平时，应通过TVS评估正常上升的hCG浓度。此时可以诊断宫内妊娠或者异位妊娠。如果hCG浓度经过72小时没有翻倍[如上文所述，可能可存活的宫内妊娠的hCG浓度48小时期间最小升高(第99百分位数)53%]，则属于异常妊娠(异位妊娠或者必然发生流产的宫内妊娠)。此时临床医生可以合理地确定不存在正常的宫内妊娠。如果TVS可见附件区肿块，则可对疑似异位妊娠给予内科或者手术治疗。如果未见附件区包块，部分临床医生会使用甲氨蝶呤治疗，其他医生选择行刮除术来明确不能存活妊娠的类型，从而避免对不能存活的宫内妊娠进行内科治疗[24]。(参见下文‘刮除术’)异位妊娠的治疗将单独讨论。(参见“Ectopicpregnancy:Choosingatreatmentandmethotrexatetherapy”和“异位妊娠的外科治疗”)血清hCG浓度下降最可能与妊娠失败(例如，胚胎停育、萎缩卵、输卵管妊娠流产、异位妊娠自发性吸收)相符。异位妊娠时hCG下降的速度比完全流产时慢。应每周监测1次hCG浓度，直到妊娠检测结果为阴性。辅助诊断性试验孕酮—可存活的宫内妊娠的血清孕酮浓度比异位妊娠以及注定会流产的宫内妊娠要高[25]。一项针对26项共纳入了9436例早期妊娠妇女的队列研究的meta分析评估了使用单次血清孕酮检测对不可存活妊娠的诊断[26]。对于有流血或疼痛并且盆腔超声检查结果不明确的妇女来说，孕酮低于3.2-6ng/mL(10.2-19.1nmol/L)的敏感性为75%，特异性为98%。对于仅有流血或疼痛的妇女来说，孕酮低于10ng/mL(31.8nmol/L)的敏感性为67%，特异性为96%。低水平血清孕酮识别不可存活妊娠的预测值因人群不同存在差异。低血清孕酮浓度预测自然妊娠患者不可存活妊娠的敏感性和特异性与预测为了体外