异位妊娠超声误诊原因分析

异位妊娠超声误诊原因分析杨敏王玲燕杨艳红李晓琴(江苏省常州市第二人民医院阳湖院区超声科[e-mail]13358188862)【摘要】目的探讨异位妊娠超声误诊发生的原因，以总结异位妊娠的超声特点及与其他疾病的超声鉴别要点，提高超声诊断的准确率。方法对我院2010年2月—2013年12月超声误诊的36例异位妊娠患者进行回顾性分析，寻找误诊原因。结果本组36例患者中，异位妊娠误诊为其他疾病者19例，非异位妊娠误诊为异位妊娠17例。结论超声是临床诊断异位妊娠的重要辅助检查，应结合病史及HCG，仔细分析超声图像特征，减少误诊的发生。【关键词】异位妊娠；超声；误诊异位妊娠是常见的妇产科急腹症之一，占妇产科急腹症80%以上［1］，延误诊治易导致孕产妇死亡。随着超声特别是经阴道超声的普及，异位妊娠早期诊断率明显提高，但也存在误诊，本文回顾我院2010年2月—2013年12月超声误诊的36例异位妊娠患者，分析误诊发生的原因，以总结异位妊娠的超声特点及与其他疾病的超声鉴别要点，提高异位妊娠超声诊断的准确率。资料与方法1.1我院2010年2月—2013年12月超声检查的临床疑似异位妊娠患者共计602例，年龄18—43岁，平均（29±3.4）岁，未婚22例，首次妊娠81例，宫内节育环303例。确诊异位妊娠450例，占74.8%，误诊36例，占6.0%，其中异位妊娠误诊为其他疾病者19例，占3.2%非异位妊娠误诊为异位妊娠17例占2.8%。宫内妊娠80例，未见异常72例。265例有停经史伴阴道不规则出血，124例月经不正常伴腹痛，所有患者均进行尿或血HCG检查，必要时动态观察。1.2超声仪器采用PHILIPSIU22及SIEMENS2000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为经腹部2-5MHz，经阴道5-7.5MHz，根据患者情况选择探头或两者联用，以达到最佳效果。1.3检查方法经腹部检查患者需适度充盈膀胱，经阴道检查患者需排空膀胱，进行全面、多切面扫查，观察子宫、双侧卵巢及盆腔有无包块及积液；重点注意包块大小、边界、内部回声、与子宫卵巢的关系、包块的血流情况。结果本文36例误诊患者中，异位妊娠误诊为其他疾病者19例，其中，输卵管妊娠破裂误诊为黄体破裂4例；陈旧性异位妊娠误诊为盆腔炎性团块3例；输卵管妊娠误诊为宫内早早孕2例；流产型输卵管妊娠误诊为盆腔炎3例；宫角妊娠误诊为滋养细胞疾病或肌瘤2例；卵巢妊娠破裂误诊为黄体破裂1例；宫颈妊娠误诊为早孕流产1例；子宫肌壁妊娠误诊为子宫肌瘤1例；腹腔妊娠漏诊2例。非异位妊娠误诊为异位妊娠17例，其中外生型卵巢妊娠黄体误诊为输卵管异位妊娠5例；黄体破裂误诊为输卵管妊娠破裂4例；出血性输卵管炎误诊为输卵管妊娠2例；输卵管炎性团块误诊为输卵管妊娠2例；卵巢囊肿扭转伴囊内出血误诊为卵巢妊娠或输卵管妊娠2例；宫内生化妊娠误诊为输卵管妊娠2例。以上病例均经手术或腹腔镜宫腔镜治疗，术后病理确诊。讨论异位妊娠发生率为0.5%—1.0%［2］，其中95%为输卵管妊娠，超声典型声像图表现为附件区不均质团块，与卵巢分界清楚或不清楚，未破裂型内可见厚壁妊娠囊，部分囊内可见胚芽及心管搏动，盆腔可见较多积液；宫角妊娠表现为子宫增大或不对称增大，内膜回声增厚，宫角处突起团块，与子宫内膜线连续，其外上方见完整的肌壁层，分两型：妊娠囊型及团块型；卵巢妊娠表现为卵巢内见妊娠囊样回声，其周边可见低阻丰富血流信号；宫颈管妊娠表现为宫腔未见妊娠囊，宫颈管异常膨大，内见妊娠囊或混合回声团块，妊娠囊胚芽内见心管搏动或团块种植部位可见较丰富血流信号，双侧附件未见异常回声；腹腔妊娠较少见，可在子宫附件、阔韧带外腹腔内见妊娠囊或团块回声；子宫肌壁妊娠罕见，妊娠囊位于子宫肌层，四周被肌层包围，与宫腔及输卵管腔不相通［3］，超声无典型声像图特征，常为肌壁不均质团块回声。误诊原因分析：1）未能区分真假妊娠囊，过早诊断宫内早孕。本文2例输卵管妊娠误诊宫内早早孕，患者停经38天和40天，超声示宫腔内见无回声(假妊娠囊)，其内未见明显卵黄囊，双侧附件区未见异常回声，即诊断早早孕，一周后患者出现腹痛及阴道流血再次检查，附件区出现团块回声，盆腔多量积液，术后确诊输卵管妊娠。真妊娠囊有明显双环征，壁厚，尤其囊内可见卵黄囊，与宫腔形态不一致。对于不明确妊娠囊，可短期动态观察，不可过早下早孕诊断。2）本文2例试管婴儿患者，血HCG882U/L和1225U/L，子宫内膜厚度为1.0cm和1.2cm，宫内未见妊娠囊，附件区可见团块回声，超声诊断为输卵管妊娠，后腹腔镜手术双侧输卵管未见异常，术中诊刮，病理为退变的绒毛组织。生化妊娠伴妊娠囊发育不良，附件区异常回声与输卵管妊娠极为相似，易发生误诊。本文认为术前应询问患者详尽病史及超声检查情况，复查阴道超声，有助于发现妊娠前附件病变，便于鉴别诊断。对于内膜厚1.0cm者可短期随访，或先采用诊刮术排除宫内妊娠的可能，减少对患者的损害。3）输卵管妊娠破裂与卵巢黄体破裂、卵巢囊肿扭转伴囊内出血；陈旧性异位妊娠团块与输卵管区炎性团块在声像图上不易区别，易相互误诊，本文误诊15例，占误诊总数41.7%。需密切结合临床病史及HCG检查。4）外生型卵巢妊娠黄体位于卵巢表面，与未破裂型输卵管妊娠团块易混淆，造成误诊，本文误诊5例。鉴别点为：妊娠黄体位于卵巢表面，与卵巢密不可分，而输卵管妊娠团块位于卵巢周围，与卵巢分界较清楚；可通过腔内探头及腹部加压，妊娠黄体与卵巢同步运动，输卵管妊娠团块与卵巢无同步运动，或从卵巢上推开；但如果团块与卵巢发生粘连，则不具备上述特征，较难与妊娠黄体区分，可使用彩色多普勒，黄体周边可见典型丰富的环状血流信号，输卵管妊娠团块周边未见或可见少量血流，无环状血流信号。5）出血性输卵管炎临床表现、超声图像特征与输卵管妊娠破裂很相似，易误诊，本文误诊2例。出血性输卵管炎近年来才被重视，故对本病缺乏认识是造成误诊的重要原因。临床遇到内出血，即考虑异位妊娠，卵巢破裂，文献［4］报道出血性输卵管炎误诊率高达86.2%—93.3%，血HCG检查有助于鉴别诊断，本文1例患者，尿HCG弱阳性，考虑10天前有流产史有关；另一例检查前未查HCG，急诊超声检查。对于急性下腹痛患者，超声显示盆腔积液，输卵管增粗，应仔细询问病史、症状，认真分析病因、体征，结合HCG检查，提高出血性输卵管炎的诊断率。因出血性输卵管炎盆腔积液为炎症渗出物及渗血或间质血管破裂出血，所以后穹隆穿刺抽出液为淡红色或稍鲜红色不凝血，而异位妊娠抽出液为暗红色不凝血，也可鉴别。6）宫颈妊娠误诊为宫颈内难免流产1例，回顾分析宫颈管难免流产时宫颈管轻度增大，为开放状，妊娠囊变形且缺乏张力，妊娠囊周围未探及滋养血供；而宫颈妊娠时，宫颈管球形增大，子宫内膜呈均匀蜕膜反应，宫颈管闭合，妊娠囊张力好，部分可见胎心，彩色多普勒显示异位种植部位有丰富滋养血供。如未能明确诊断，可动态观察妊娠囊向下移位的表现。7）卵巢妊娠破裂与卵巢黄体破裂超声图像无法区别，卵巢全部或部分失去正常形态，包块回声杂乱，故对于卵巢妊娠，妊娠囊型有一定诊断意义，破裂型较难诊断，本文误诊1例，术后明确诊断。8）宫角妊娠近年来有增加趋势，妊娠囊型较易诊断，而团块型则易误诊。本文误诊2例，1例误诊为子宫左侧角肌瘤伴变性，1例误诊为左侧角局灶性滋养细胞疾病。术后回顾分析局灶性滋养细胞疾病与宫角妊娠图像相似且富血供，HCG也可阳性，但子宫角部常见条状血流信号，滋养细胞疾病常见筛网状血流信号［5］。滋养细胞疾病团块内血管走行扭曲，杂乱，血流异常丰富，呈五彩镶嵌状［6］，团块与子宫内膜不连续。子宫肌瘤与宫角妊娠则结合病史及临床、HCG，不难作出鉴别。9）子宫肌壁间妊娠及腹腔妊娠少见，对本病认识不足，团块状肌壁妊娠与子宫肌瘤很难区分。我们在临床工作中应仔细询问病史，怀疑妊娠而宫内未见妊娠囊，子宫肌壁有占位时，应警惕子宫肌壁间妊娠。腹腔妊娠范围过大，较难发现妊娠囊种植部位，本文漏诊2例，1例种植于回肠壁，1例种植于下腔静脉旁。超声特别是经阴道彩色多普勒超声已经成为临床诊断异位妊娠的重要辅助检查方法，早期准确的检查结果有利于临床选择最佳的治疗方案，减少患者不必要的痛苦和并发症。超声检查过程中一定要密切结合临床症状、病史、HCG，对于不典型声像要注意与易混淆疾病的鉴别诊断，或动态观察，减少误诊发生，为临床提高更可靠的信息。参考文献〔1〕姚运，胡丽娜．异位妊娠误诊原因专题讨论〔J〕．实用妇产科杂志，2005，21（6）：321．〔2〕周永昌，郭万学．超声医学．4版．北京：科学技术文献出版，2003：1397．〔3〕温瑜鹏．子宫肌壁间妊娠超声误诊分析〔J〕．中华实用诊断与治疗杂志，2012，26：618—619．.〔4〕王娟．出血性输卵管炎误诊原因分析〔J〕．临床误诊误治，2008，21（3）：63—64．〔5〕周慧丽，段丽，向红．子宫角部位妊娠与恶性滋养细胞肿瘤的超声声像图及血清绒毛膜促性腺激素对比研究〔J〕．中国全科医学，2010，13（18）：2060—2062．〔6〕刘韶平，陶国伟．彩色多普勒血流显像对滋养细胞肿瘤诊断的探讨〔J〕．中国医学影像技术，2000,16:1017—1019．