异常心电图与麻醉前评估麻醉中处理

异常心电图与麻醉前评估、麻醉中处理心房肥大•心房肥大大多表现为心房的扩大而较少表现心房肌肥厚。•分为左、右心房肥大或双心房肥大，心电图特点为P波异常，多见于慢性肺源性心脏病、风湿性二尖瓣狭窄或各种病因所致心房肌增厚、房腔扩大。•所谓“肺型P波”及“二尖瓣型P波”，并非慢性肺心病及二尖瓣狭窄所特有。心室肥大•分为左、右心室肥大或双心室肥大，心电图特点为QRS波异常•是器质性心脏病的常见后果，多见于风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、先天性心脏病、高血压病或各种病因所致的心室肌增厚、心室腔扩大心肌缺血•冠状动脉供血不足，主要发生在冠状动脉粥样硬化基础上。•心电图特点为ST段和T波异常，简称ST—T改变，类型取决于缺血的严重程度、持续时间和缺血发生的部位。•其他疾病如心肌炎、心肌病、瓣膜病、心包炎等均可出现ST—T改变。心肌梗死•分为急性期和陈旧期，急性心肌梗死的心电图特点为QRS波、ST—T显著改变，陈旧性心肌梗死的ST—T多恢复正常，仅遗留坏死性Q波。心律失常•指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。•区分为冲动形成异常和冲动传导异常。冲动形成异常窦性心律失常窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏。异位心律被动性异位心律：逸搏（房性、房室交界区性、室性）。逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。主动性异位心律：期前收缩（房性、房室交界区性、室性）。阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）。心房扑动、颤动。心室扑动、颤动。冲动传导异常生理性干扰及房室分离。病理性①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④室内阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)或。房室间传导途径异常预激综合征。窦性心动过速•正常窦性心律的冲动起源于窦房结，频率为60～100次／分。心电图显示窦性心律的P波在I、Ⅱ、aVF导联直立，aVR倒置。PR间期0.12～0.20s。•窦性心动过速可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起窦性心动过速。•一般无需处理。窦性心动过缓•成人窦性心律的频率低于60次／分，称为窦性心动过缓。•窦性心动过缓常见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。其他原因包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸，以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂或洋地黄等药物。窦房结病变和急性下壁心肌梗死亦常发生窦性心动过缓。•无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。窦性停搏•窦性停搏（窦性静止）是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常PP问期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现。•过长时间的窦性停搏，并且无逸搏发生时，患者可出现黑噱、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发生Adams—Stokes综合征，甚至死亡。•迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏均可发生窦性停搏。此外，急性下壁心肌梗死、窦房结变性与纤维化、脑血管意外等病变、应用洋地黄类药物、乙酰胆碱等药物亦可引起窦性停搏。病态窦房结综合征•窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。•患者无心动过缓有关的症状，不必治疗，仅定期随诊观察。对于有症状的病窦综合征患者，应接受起搏器治疗。房性期前收缩•正常成人进行24小时心电检测，大约60％有房性期前收缩发生•各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩，并可能是快速性房性心律失常的先兆•房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予治疗自律性房性心动过速•大多数伴有房室传导阻滞的阵发性房性心动过速因自律性增高引起•心肌梗死、慢性肺部疾病、大量饮酒以及各种代谢障碍均可为致病原因•房性心动过速合并房室传导阻滞时，心室率通常不太快，不会招致严重的血流动力学障碍，因而无需紧急处理•假如心室率达140次／分以上、由洋地黄中毒所致，或临床上有严重充血性心力衰竭或休克征象，应进行紧急治疗心房扑动•阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者，持续性房扑通常伴随已有心脏病患者，病因包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病等•房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭•最有效终止房扑的方法是直流电复律。通常应用很低的电能(低于50J)，便可迅速将房扑转复为窦性心律心房颤动•阵发性房颤可见于正常人，持续性房颤常发生于原有心血管疾病者•房颤并发体循环栓塞的危险性甚大•急性心房颤动症状显著者，应迅速给予治疗，目标是减慢快速的心室率预激综合征•预激综合征患者大多无其他心脏异常征象•患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者，无需给予治疗•如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗室性期前收缩•是一种最常见的心律失常，正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩•无器质性心脏病患者，室性期前收缩不会增加此类患者发生心脏性死亡的危险性•频发性室性期前收缩(每分钟超过5次)；多源(形)性室性期前收缩；成对或连续出现的室性期前收缩；室性期前收缩落在前一个心搏的T波上(R-on-T)•室性心动过速•心室扑动与颤动房室传导阻滞•正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞(莫氏I型)，与迷走神经张力增高有关•第一度房室阻滞与第二度I型房室阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗•第二度Ⅱ型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams—Strokes综合征发作者，应给予起搏治疗室内传导阻滞•慢性单侧束支阻滞的患者如无症状，无需接受治疗•双分支与不完全性三分支阻滞有可能进展为完全性房室传导阻滞，但是否一定发生以及何时发生均难以预料，不必常规预防性起搏器治疗。（内科学，7版，人卫版）•……慢性双束性阻滞（右束支伴左前或后半束支传导阻滞），均有发展为完全性心脏传导阻滞而有猝死的可能，术前需做好心脏起搏器准备，术中需连续监测心电图。…无症状的右或左束支传导阻滞，一般并不增加麻醉危险性。（现代麻醉学，3版）•评估出现异常心电图患者的麻醉风险度，应结合患者的基础疾病、年龄、心肺功能、拟接受的外科手术、麻醉方法以及外科医生等诸多因素，综合判断。•术前频发室性期外收缩或短阵室性心动过速•术中使用多巴胺或多巴酚丁胺，或吸入氟烷•麻醉中易于发生室颤•严防仅治疗心电图而忽略病人及心律失常所引起的问题•处理时要考虑麻醉、通气的影响•药物治疗心律失常之前，必需排除这些因素•决定治疗方案之前，须认识心律失常对血流动力学的影响•心动过速可适当增加心排量，但心肌氧需的增加却难以耐受。•青壮年患者可以接受；•合并冠心病患者绝对不行！高度心血管风险•在非心脏手术前应进行评估和处理•围术期心血管事件发病率与室上性和室性心律失常有关•心律失常反映了心肌潜在的病理变化•严重的心律失常本身就可以造成严重心脏不良事件高度风险•1.心肌梗死（≤30天）•2.不稳定心绞痛•3.严重心绞痛高度风险•Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ房室传导阻滞•伴心脏基础疾病的有症状的室性心律失常•室上性心律失常（包括房颤）伴未控制的心室率（静息状态HR100bpm）•有症状的窦性心动过缓•新发现的室性心动过速中度危险频发室性期外收缩短阵室性心动过速中度的心绞痛•陈旧性心肌梗死或q波轻度危险•左室肥厚•左束支传导阻滞•ST-T异常•非窦性心率（如，房颤、起搏心律）一般不增加危险度•上述以外的异常心电图。