抚顺市城镇居民基本医疗保险暂行办法

抚顺市城镇居民基本医疗保险暂行办法2008年11月10日15时48分1079主题分类:劳动人事“医疗保险”抚顺市人民政府关于印发《抚顺市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知抚政发[2008]13号各县、区人民政府，经济开发区管委会，市政府各部门，各直属单位：《抚顺市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经第十三届市政府第50次常务会议通过，现予印发。请遵照执行。二○○八年十月三十一日抚顺市城镇居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为健全我市城镇居民基本医疗保险制度，切实保障我市城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《辽宁省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（辽政发[2007]39号）文件精神，结合本市实际，制定本办法。第二条本办法适用范围：（一）具有本市城镇非农户籍，且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的60周岁以上的非从业居民（以下简称老年居民）。（二）具有本市城镇非农户籍，且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的19周岁-59周岁的非从业居民（以下简称成年居民）。（三）具有本市城镇非农户籍，年满18周岁以下且未在校就读的未成年人和在市内中小学（包括职业高中、中专、技校）就读并取得学籍的学生（以下简称未成年居民）。第三条建立城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：（一）坚持低水平起步，筹资水平、保障标准与各方承受能力相适应的原则；（二）坚持重点保障城镇居民大病医疗需求的原则；（三）坚持以家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助的原则；（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；（五）坚持政府引导、自愿参加、推动应保尽保的原则；（六）坚持统筹协调，保持各类医疗保障制度平衡衔接的原则。鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业，并参加城镇职工基本医疗保险或者个体劳动者基本医疗保险。第二章参保登记管理第四条符合本办法规定的人员按保险年度参保：未成年居民为每年9月1日至次年8月31日;老年、成年居民为每年1月1日至12月31日，参保时一次缴纳保险年度的基本医疗保险费。第五条各街道办事处、社区作为老年、成年居民和其他非在校的未成年居民参保承办单位，负责上述人员的身份确认、参保登记、变更管理，基金征缴等参保工作，并发放《抚顺市城镇居民基本医疗保险证》和医疗保险卡。同时将办理的参保资料和代收的基本医疗保险费于每年1月20日前上报、上缴至社会保险经办机构。第六条各学校、托幼机构作为在校未成年居民参保的承办单位，负责本校学生、在册幼儿的参保登记、保费收缴等工作，并发放《抚顺市城镇居民基本医疗保险证》和医疗保险卡。同时将办理的参保资料和代收的基本医疗保险费于每年9月20日前上报、上缴至社会保险经办机构。第七条申请参保居民以家庭为单位到承办单位办理参保申报手续。同一户口簿内符合参保条件的居民，须全员申报参保。第八条新生儿在出生3个月内，由父母持新生儿户口簿到户籍所在街道社区办理参保手续，在同一结算年度内，缴费额不变，缴费次月起享受基本医疗保险待遇。第九条18周岁以上非从业居民已参加城镇职工基本医疗保险的不可向城镇居民基本医疗保险转换。参加城镇居民基本医疗保险需转入城镇职工基本医疗保险的，其缴费年限折半计算。未成年居民转入城镇职工基本医疗保险的，不计算缴费年限。参加城镇居民基本医疗保险的成年低保人员停止享受低保待遇后，不得按本办法继续参保，并应当从停止享受低保待遇次月起按照城镇职工基本医疗保险办法参保，其缴费年限折半计算。第三章基金的筹集和管理第十条缴费标准和补助标准：老年居民每人每年为295元，个人缴纳215元，政府补助80元；属于低保及重残的困难人员个人缴纳55元，政府补助240元；低保边缘户人员个人缴纳175元，政府补助120元。成年居民每人每年为295元，个人缴纳255元，政府补助40元；属于低保及重残的困难人员个人缴纳175元，政府补助120元；低保边缘户人员个人缴纳235元，政府补助60元。未成年居民每人每年为80元，个人缴纳40元，政府补助40元；属于低保及重残的困难人员个人缴纳15元，政府补助65元；低保边缘户人员个人缴纳30元，政府补助50元。无生活来源、无劳动能力、无法定赡（扶）养人的“三无人员“每人每年为295元，个人不缴费，政府补助295元。第十一条城镇居民基本医疗保险补助资金要纳入各级财政预算，补助金额扣除省政府补助资金后，市县（区）政府按5：5比例承担。第十二条每年参保申报缴费期后，根据实际参保人数，市、县（区）财政部门将应承担的补助资金分别于每年2月和10月底将市、县（区）全部补助资金直接划拨到城镇居民基本医疗保险基金专户。城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列帐，专款专用，不得挤占挪用。第四章医疗保险待遇第十三条城镇居民缴纳的基本医疗保险费，全部用于建立统筹基金，不建立个人账户，缴费当期享受相关待遇。第十四条除新出生婴儿、新增需特殊照顾人员和新增学校学生外，其他城镇居民未在规定时间参保，或已经参保人员中断缴费的，可在次年规定的申报缴费期办理参保。参保时补缴历年应当由个人负担的医疗保险费，并从缴费满6个月后的次月1日起享受本办法规定的基本医疗保险待遇。第十五条城镇居民基本医疗保险基金支付范围：（一）符合本市城镇职工基本医疗保险支付范围（包括药品目录、诊疗项目范围以及医疗服务设施范围和支付标准）以及补充的儿童用药和儿科诊疗项目内的住院医疗费用；（二）本办法规定的门诊特殊病种的医疗费用。第十六条城镇居民住院发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，实行起付标准和年度最高支付限额控制。城镇居民住院发生的起付标准以下的医疗费用，由个人承担；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金按照一定比例支付。第十七条城镇居民基本医疗保险的待遇标准：（一）起付标准：1.老年、成年居民按照三级、二级、一级医院及社区卫生服务中心分别为600元、500元、300元。2.未成年居民按照三级、二级、一级医院及社区卫生服务中心分别为300元、200元、100元。（二）起付标准以上、最高支付限额以下住院统筹基金支付比例：1.老年、成年居民按照三级、二级、一级医院及社区卫生服务中心分别为45%、50%、55%。2.未成年居民按照三级、二级、一级医院及社区卫生服务中心分别为60%、65%、70%。（三）居民基本医疗保险年度最高支付限额：老年、成年居民为3万元；未成年居民为8万元；参加城镇居民基本医疗保险连续缴费满3年的，从第4年开始其住院医疗费报销比例每年提高1％，提高比例最多不超过10％。市劳动和社会保障行政主管部门可以根据医疗保险统筹基金运行情况，适时提出调整城镇居民基本医疗保险费的筹资比例、起付标准、统筹基金支付比例、最高支付限额的意见，报市政府批准后实施。第十八条老年、成年居民在门诊发生的恶性肿瘤放疗、重症尿毒症透析、器官移植抗排异治疗的医疗费用，起付线以上部分由统筹基金支付60%。未成年居民在门诊发生的恶性肿瘤放疗、重症尿毒症透析、器官移植抗排异治疗、白血病、糖尿病的医疗费用，起付线以上部分由统筹基金支付70％。第十九条参保城镇居民转往异地住院治疗的或因故在异地急诊住院发生的符合支付范围的医疗费用，起付标准为1500元，起付标准以上、基本医疗保险最高支付限额以下的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付比例分别为：（一）老年、成年居民支付40%；（二）未成年居民支付60%。第二十条建立大额补充医疗保险基金参加城镇居民基本医疗保险应当同时参加大额补充医疗保险。老年、成年居民（不含低保和重度残疾人员）必须参加大额补充医疗保险，缴费标准为每人每年48元；未成年人参加大额补充医疗保险缴费标准为每人每年24元。大额补充医疗保险费由家庭缴纳，政府不予补助。第二十一条参保居民住院发生的符合基本医疗保险支付范围的、超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由大额（补充）医疗保险基金支付，老年居民支付80%，成年居民支付70%；异地治疗的，老年居民支付70%，成年居民支付60%，年度最高支付限额为18万元；未成年人大额（补充）医疗保险基金支付80%，异地治疗的，大额（补充）医疗保险基金支付70%，年度最高支付限额为13万元（其中对发生意外伤害的学生承担学生意外伤害保险责任2.5万元，意外伤害医疗0.5万元）。患特殊病人员门诊治疗发生的医疗费用，应由大额（补充）医疗保险结算的，老年和成年居民5万元以下的费用（含5万元）按70%支付，5万元以上18万元以下费用按60%支付；未成年人按70%支付。第五章医疗服务管理第二十二条城镇居民基本医疗服务由城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和取得劳动保障行政部门认定定点资格的儿童医疗机构（以下统称城镇居民定点医疗机构）承担，并参照城镇职工基本医疗保险的有关规定对城镇居民医疗保险定点医疗机构进行管理。第二十三条经办机构与城镇居民定点医疗机构签订城镇居民基本医疗保险服务协议，明确各自的权利和义务，并参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核管理办法，加强对城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的监督管理。第二十四条各定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗“的原则，按照本办法和协议规定向城镇居民提供医疗服务，并建立与城镇居民基本医疗保险制度相适应的内部管理制度。第二十五条城镇居民基本医疗保险的就医管理、结算办法，按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。第二十六条城镇居民参保人员持城镇居民社会保险经办机构统一制发的《城镇居民基本医疗保险证》和医疗保险卡到定点医疗机构就诊。城镇居民基本医疗保险实行首诊和双向转诊制度。城镇居民就医时应首先到具有定点资格的社区医疗卫生服务机构就诊，根据病情需要也可到上级医疗机构就诊。对于上级医疗机构已经明确诊断、病情稳定且下级医疗机构能够治疗的疾病，上级医疗机构应及时转往下级医疗机构。因病情需要或本市医疗机构诊疗水平限制，需转往外地检查、治疗的，参照城镇职工基本医疗保险转诊转院管理办法执行。第二十七条参保人员因急诊不能到定点医院就诊的，可到就近医院治疗。如在非定点医疗机构住院的，在治疗终结后，十个工作日内持接诊医院的急诊病历资料、有效发票、医疗收费清单到医疗保险经办机构报销。参保人员在非定点医院住院发生的费用个人先负担10%后，纳入城镇居民基本医疗保险基金按比例报销。第二十八条定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城镇居民医疗保险各项政策规定和医疗服务协议。配备专（兼）职管理人员，做好城镇居民医疗保险的内部管理工作。第二十九条市劳动和社会保障行政主管部门及其社会保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，有权监督检查定点医疗机构执行城镇居民医疗保险各项政策规定的情况，定点医疗机构应当积极配合。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。定点医疗机构有权对市劳动和社会保障行政主管部门及其社会保险经办机构工作进行监督，提出意见和建议，对不当的处罚提出申诉复议要求，有权对其工作人员违规违纪问题向有关部门检举。第三十条社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，保证专款专用，不得挤占挪用。同时要接受市审计、财政、劳动和社会保障等行政部门的监督，定期报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况。第三十一条建立对定点医疗机构的监督考核制度。市劳动和社会保障行政主管部门会同卫生、财政、物价、食品药品监督等行政主管部门，对定点医疗机构执行医疗保险政策规定的情况进行检查和考核。第三十二条建立举报奖励制度。市劳动和社会保障行政主管部门设立监督举报电话和举报箱。对违反城镇居民基本医疗保险规定的可以向市劳动和社会保障行政主管部门举报。对调查核实的，可依法进行处罚；对举报有功人员给予一定的物质奖励。奖励办法由市财政、劳动和社会保障行政主管部门另行制定。第六章附则第三十三条市劳动和社会保障局为全市城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险的政策制定、综合协调、组织实施和监督检查。市财政局负责城镇居