张忠辉从痰瘀论治冠状动脉粥样硬化性心脏病

张忠辉从痰瘀论治冠状动脉粥样硬化性心脏病刘婷玉a，张忠辉b(辽宁中医药大学：a.研究生学院2013级中医内科专业研究生，b.附属医院心内科，沈阳110032)摘要：张忠辉教授认为饮食不节、嗜食膏粱厚味、饥饱无常、不良作息日久、嗜好烟酒、思虑劳倦太过等导致脾胃受伤、运化失司，水湿运化无权，水湿内停，凝聚成痰。痰浊，瘀血关系密切，有着共同来源，互为因果，相互作用，发为冠状动脉粥样硬化性心脏病。张师认为生活节奏加快、生活压力增大等都与痰瘀息息相关。提出“痰瘀同治，治痰必治瘀，瘀去则痰易化，治瘀必治痰，痰化则瘀易除”的独到观点，根据临床表现，辨证论治，予以清热化痰、活血通络、通阳祛痰、活血化瘀、行气活血、通络化，益气活血、化痰通络，益气养阴、祛痰化瘀，以温阳宣痹，活血化痰。强调注意预防调护，调摄精神，避免情绪波动，保持心情平情、愉快；注意生活起居，寒温适宜；饮食调节宜清淡低盐，食勿过饱，多吃水果及富含维生素食物，保持大便通畅，禁烟限酒等。关键词：冠状动脉粥样硬化性心脏病；痰瘀论治；痰浊；瘀血；预防调护；调摄精神；饮食调节；张忠辉；老中医经验；中医药治疗DOI：10.13729/j.issn.1671-7813.2016.05.12ＺＨＡＮＧＺｈｏｎｇｈｕｉ（张忠辉），ｓＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＣｏｒｏｎａｒｙＡｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃＨｅａｒｔＤｉｓｅａｓｅｆｒｏｍＰｈｌｅｇｍａｎｄＢｌｏｏｄＳｔａｓｉｓＬＩＵＴｉｎｇｙｕａ，ＺＨＡＮＧＺｈｏｎｇｈｕｉｂＬｉａｏｎｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ：ａ．ＧｒａｄｕａｔｅＳｃｈｏｏｌｏｆＧｒａｄｕａｔｅＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ２０１３ＰｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌＧｒａｄｕａｔｅＳｔｕｄｅｎｔｓ，ｂ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ１１００３２，Ｃｈｉｎａ）Abstract:ProfessorZHANGZhonghuithinksthattheimproperdiet,eatrichfooddelicious,fullofhungerimpermanencebadresttime,tootiredabouttobaccoandalcoholaddiction,asaresultofthespleenandstomachinjuries,lossoftransportationofourwater,moisturetransportoftheright,internalretentionofwater,condensedintophlegm.Phlegm,bloodstasisarecloselyrelated,haveacommonoriginreciprocalcausation,interaction,hair,coronaryatheroscleroticheartdisease.ZHANGthinksthattheacceleratedpaceoflife,lifepressureiscloselyrelatedwithphlegmandbloodstasis.Putforwardthephlegmandbloodstasis,phlegmstasisstasistoBristol,phlegmtotreatphlegm,bloodstasiswill,phlegm,bloodstasisiseasyexceptuniquepointofview,accordingtotheclinicalmanifestations,diagnosisandtreatment,toheatphlegm,promotingbloodcirculation,Yangphlegm,bloodstasis,Qiandblood,meridians,Qiandblood,phlegmmeridians,QiandnourishingYin,removingphlegmandbloodstasis,warmYangxuanrheumatism,activatingbloodcirculationandresolvingphlegm.Emphasizingthepreventionnursing,mentaladjustment,avoidmoodswings,tokeepthemoodcalmfeeling,happy;attentiontodailylife,suitableforcoldtemperature;regulationofdietshouldbelight,lowsalt,donoteattoofull,eatmorefruitandvitaminrichfood,maintaindefecateunobstructed,smokingalcohollimit.keywords:coronaryatheroscleroticheartdisease;treatmentfromphlegmandbloodstasis;phlegm;bloodstasis;nursing;spiritualrecuperating;dietcontrol;ZHANGZonghui(张忠辉);experienceofolddoctoroftraditionalChinesemedicine;treatmentoftraditionalChinesemedicine.ＤＯＩ：10.13729/j.issn.1671-7813.2016.05.12张忠辉教授从事心血管内科临床工作20余年，专业知识醇熟、临床经验丰富，对心系病症颇有心得，从痰瘀论治胸痹心痛，疗效显著，介绍如下。1病因病机冠状动脉粥样硬化性心脏病[1]是指冠状动脉(冠脉)发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。冠心病心绞痛即冠心病心肌缺血、缺氧的临床综合征，痛临床表现为“阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区、左肩、左上肢尺侧”等，与《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中所载：“胸痹之病，喘息咳唾,胸.背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”[2]269“胸痹不得卧，心痛彻背”[2]273“背痛彻心”[2]282等所提到的主证相类似。《国家标准应用中医内科疾病诊疗常规》指出：“胸痹(心痛)相当于缺血性心脏病即冠心病”[3]。国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组[4]将胸痹分为胸痹心痛(冠心病心绞痛)、胸痹心厥(冠心病心肌梗死)、胸痹心衰(冠心病心力衰竭)、胸痹心悸(冠心病心律失常),并提出他因、他证、他病均不属本规范范围。明确将冠心病心绞痛归属“胸痹心痛”范畴。2论据观点《素问》指出：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”[5]。张仲景进一步指出：“阳微阴弦”[2]267，“责其虚极，今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛”[2]267。“阳微”寸脉微弱，上焦阳气不足，胸阳不振之象，即正虚为本；“阴弦”尺脉弦，阴寒之邪盛于下，即邪实为标，即“本虚标实，虚实夹杂”。虚为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养；实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊等痹阻胸阳,阻滞心脉。病机为心脉痹阻病位在心,涉及肝、肺、脾、肾等。秦景明《症因脉治》云：“心痹之因，……痰凝血滞”[6]。龚信《古今医鉴》曰：“心痹痛者，……素有顽痰死血”[7]。曹仁伯《继志堂医案》提出：“胸痛彻背，是名胸痹，……此痛不唯痰浊，且有瘀血,交阻膈间”[8]。岳美中[9]认为冠心病多见老年患者，代谢失调，胸阳不振，津液不能蒸化，血行缓慢郁滞，易成痰浊、瘀血。梁煜[10]认为痰浊与血瘀是病理产物，也是致病因素，相互作用，影响气机，“不通则痛”，进一步加重症状。3辨证论治张师认为生活节奏加快、生活压力增大等都与痰瘀息息相关。饮食不节、嗜食膏粱厚味，或饥饱无常、不良作息日久，嗜好烟酒，思虑劳倦太过易致脾胃受伤、运化失司，使水湿运化无权，水湿内停，凝聚成痰。饮食不能化生气血而生瘀，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，遂致心痛。肝主疏泄，疏泄不利，气血津液流通障碍，化生痰饮瘀血。肺失宣降，痰浊内生，痰浊滞于血脉，阻碍营血流布通行。肾阳不足，开阖不利，水湿上泛，聚而为痰；命门火衰，不能温运脾阳，水谷不化，亦可生湿成痰。肾阴亏耗，虚火内炽，致灼津为痰。心气虚弱，无力推动血液运行，可致血瘀。心阳虚，阴寒内生，血脉不温则血行涩滞，可致血瘀。心阴血亏虚，血脉不充，血行不畅，也可致血瘀。痰瘀是胸痹心痛主要病因病机。痰浊是水液代谢失调的病理产物，瘀血是血液代谢失调的病理产物。追本溯源，痰来自津，瘀本乎血。痰浊乃污秽流注血分，使血液变稠，涩缓血行，重则痰浊污物黏附血脉，阻滞脉道，影响气血周流，久病入络成瘀，形成痰瘀互结的动脉粥样硬化，或加重高脂血症；瘀血又会阻滞血脉，使津液生化、运行与输布失常，聚而成痰，或离经之血瘀于脉外，气化失宣，以致津液停积为痰。故痰瘀必须同治，治痰必治瘀，瘀去则痰易化，治瘀必治痰，痰化则瘀易除，痰瘀同治则均易清除，利于疾病康复。4辨证分型4.1痰热血瘀痹阻心脉症见心前区疼痛，胸闷脘痛，烦躁，头重如裹，肢麻沉重，呕恶痰涎，呕恶口苦，尿黄便结，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。治以清热化痰，活血通络。清金化痰汤合活络效灵丹：黄芩30g，栀子10g，桔梗30g，桑白皮20g，川贝30g，知母15g，瓜萎20g，橘红10g，茯苓、当归、丹参、乳香、没药各15g，水煎300mL，100mL/次，3次/d，三七粉吞服2g。4.2寒凝血瘀痰浊阻滞症见卒然心痛，如刺如绞，心痛彻背，多因气候骤冷或外感风寒发病或加重，伴形寒、甚至手足不温，冷汗自出，心悸，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。治以通阳祛痰，活血化瘀。瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜蒌12g，薤白、半夏各9g，枳实、厚朴各12g，桃仁9g，红花6g，当归、赤芍、川芎各15g，丹参20g，桂枝10g，熟附子6g，水煎300mL，100mL/次，3次/d，三七粉吞服2g。4.3气滞血瘀痰浊痹阻症见胸闷胸痛如针刺，或胸痛彻背，憋闷气短，心悸怔忡，伴嗳气频频，胁肋窜痛，纳差，舌质暗红，苔白或黄，脉沉涩或弦细。治以行气活血、通络化痰。血府逐瘀汤：柴胡12g，赤芍15g，枳壳10g，炙甘草6g，制香附、川芎各10g，降香10g，丹参20g，苏梗、麦冬各10g，全瓜蒌30g，茯苓15g，乳香制、没药制各5g，水煎300mL，100mL/次，3次/d，三七粉吞服2g。4.4气虚血瘀痰浊阻滞症见心前区刺痛，痛有定处，胸闷如窒，入夜更甚，时或心悸不宁，气短乏力，舌质紫暗或有瘀点、舌苔白腻，脉弦滑或结代。治以益气活血，化痰通络。补阳还五汤合瓜蒌薤白半夏汤：黄芪50g，当归15g，赤芍5g，地龙3g，川芎15g，红花、桃仁各3g，瓜蒌、薤白、半夏各9g，党参20g，白术15g，丹参20g，郁金各15g，桂枝9g，水煎300mL，100mL/次，3次/d。4.5气阴两虚痰瘀交阻症见胸闷隐痛，时作时止，面色无华，少气懒言，心悸气短，口干少津，头晕目眩，五心烦热，舌红胖苔薄或舌淡红胖少苔，脉虚细无力或结代。治以益气养阴，祛痰化瘀。生脉散合炙甘草汤：人参9g，麦冬10g，五味子6g，炙甘草12g，生姜、桂枝各9g，生地50g，阿胶6g，黄芪30g，麻仁10g，白芍20g，赤芍20g，桃仁、红花各10g，大枣10枚，水煎300mL，100mL/次，3次/d。4.6心肾阳虚痰瘀互结症见胸部闷痛，或心痛如绞，甚者痛引肩背，疼痛时缓时急，遇寒加剧，伴有咳唾痰涎，心悸，气短，舌质胖嫩，苔白腻，脉弦迟。治以温阳宣痹，活血化痰。枳实薤白桂枝汤加减：枳实10g，薤白12g，桂枝8g，法半夏12g，细辛3g，川芎10g，陈皮12g，茯苓10g，丹参15g，水煎300mL，100mL/次，3次/d。5典型病例某男，72岁。2014-02-1