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心律失常-房颤、起搏器永久植入术后患者的护理查房查房者：张泽涵指导老师：陈晓燕2016.9.11目录基本概念1病例导入2辅助检查3护理程序5治疗原则4健康教育6第一部分：基本概念趣说房颤1611年，47岁的莎士比亚写到：“我的身体在颤抖，我的心在疯狂的舞动着，但这没引起我的快乐！”——医学界对房颤最早的描述。1628年，一名英国著名生理学家、解剖学家哈维首次在动物体上查视房颤的发生。1906年，荷兰心电学大师首次记录到了房颤心电图。房颤的定义房颤健康心脏指规则有序的心房电波动消失，代之快速无序的颤动波，心房内多处异位起搏点发生极快而不规则的冲动引起心房不协调乱颤。人群患病率随年龄增长而逐渐增高，男性大于女性按f振幅：粗颤(f波0.1mv)细颤(f波0.1mv)按心室率：慢速房颤HR50bpm快速房颤HR130bpm极速房颤HR180bpm极速房颤时，心功能明显下降，交感激活，有诱发室速和室颤的危险按发生时间：阵发性(Paroxysmal)：自行转复持续性(Persistent)：能被药物、电复律等转复永久性(Permanent)：不能被转复房颤的分类房颤发病率心房颤动的发病率约占心律失常总数的15%，是继室性早搏后的第二位常见、有临床意义的心律失常。房颤患者人群：约5,000,000发病率：720,000/年，近年来发病率正急剧上升。TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,20120246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性每千人2年之发病率年龄[岁]–随年龄增长而明显升高0.5%(50~59岁)5%(65岁)8.8%(80~89岁)–男性多于女性房颤发病率房颤的危害---临床的隐形杀手！•很多房颤患者是无症状的，其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关•无症状房颤和症状性房颤具有同样的危害性•房颤是进行性疾病而非良性•丧失房室同步•心房丧失其规律性收缩，使辅助泵作用消失(15~45%)•房颤发生后心功能下降的幅度，取决于基础心脏病的严重程度、收缩与舒张功能的状态以及心室充盈对心房收缩的依赖性•对心功能的影响•房颤伴心室率较快时，心输出量明显下降，诱发或加重心衰及心律失常性心肌病房颤的危害•栓塞•心内膜损伤•血流缓慢•高凝状态房颤的危害房颤患者中风发生率明显提高•影响窦房结和房室结功：•房颤持续一年者SSS发生率20%，房颤持续二年者发生率50%•AVN功能也明显受累房颤初发时室率一般较快，以后逐渐变慢提示房室结功能逐渐下降房颤的危害房颤死亡率：房颤患者的死亡率是常人的2倍！房颤病因病因大量饮酒器质性心脏病情绪激动绝大多数房颤病人有器质性心脏病1、风心病在青年和中年人群中是最常见病因2、冠心病在中老年人群中是最常见的病因3、高血压性心脏病4、心肌病5、肺心病6、先心病多见于房间隔缺损，年令越大房颤发生率越高7、病态窦房结综合征8、预激综合征9、甲状腺机能亢进10、局部及全身感染11、心脏手术后或心导管检查过程中12、忧虑、劳累、吞咽、大量饮酒等另有5~10%的房颤病人在临床上检查不到病因，而称之为特发性房颤房颤临床表现最常见症状：心慌、心悸、胸闷症状轻重与心室率快慢成正比，心率越快，症状越重1）心室率60-70次/分，无症状2）心室率150次/分，患者可发生充血性心力衰竭，恶性心律失常。心室率严重程度房颤症状的起因心悸呼吸急促疲劳脑部症状胸痛血栓形成•过快的心率•不规则心率•心房充盈丢失AdaptedfromKerrCRinNonpharmacologicalManagementofAtrialFibrillation,15-22,eds.MurgatroydFDandCammAJ,2012FuturaPublishingCo.Inc.,Armonk,NY.125:311-323.血液动力学紊乱症状CO房颤临床表现正常心电图异常波型异常波型P异常波型心房问题QRS波异常心室问题ST-T异常心肌缺血房颤心电图•QRS波群前P波缺失•出现形状大小各异的颤动波(f波)•由于无规律的房室传导，出现RR间期不规则•QRS波群形态各异房颤心电图房颤并发症三大并发症—死亡率高—致残率高—生活质量下降并发症心衰栓塞恶性心律失常房颤治疗同步电复律病因治疗1药物复律23维持窦性心律4控制心室律5抗凝治疗6房颤治疗常用药物复律药物：胺碘酮、心律平控制心室：地高辛、倍他乐克抗凝药物：拜阿、华法令控制心率的非药物治疗手段心内膜导管射频消融房室结改良房室结消融+永久起搏永久起搏永久心脏起搏器植入术起搏系统的组成起搏器及起搏电极程控仪起搏器的工作原理起搏器在需要的时候通过起搏电极导线向心脏发出微小的电脉冲，刺激心脏跳动，帮助改善心动过缓的症状，以满足身体对氧的需求。心脏起搏器类型♥单腔起搏器用一根电极导线起搏右心房或右心室♥双腔起搏器同时起搏右心房和右心室，需要两根电极导线♥三腔起搏器需要三根电极分别起搏右房、右室及左室，治疗心衰病窦综合征房室传导阻滞起搏器适应症顽固性心衰快速型心律失常肥厚性梗阻型心肌病迷走神经性晕厥起搏器新的适应症什么情况下需要安装心脏起搏器？各种原因导致的不可逆性心动过缓并伴相关症状者均应植入心脏起搏器术后心电图单腔起搏器心室感知心室起搏单腔起搏器心房感知心房起搏双腔起搏器房室感知房室起搏典型的房室顺序型起搏心电图术后心电图术后心电图术后心电图注意事项植入起搏器后的最初1～3个月，要避免剧烈运动，一般日常活动没有关系，适度的体育锻炼如散步，慢跑也可以。需要注意的是，起搏器植入侧的上肢要避免大幅度活动，以免起搏器的脉冲发生器和／或电极导线发生移位。如果没有严重的器质性心脏病或其他疾病，可正常工作。可以开车、游泳，乘坐汽车、火车、飞机或轮船等旅游。适度饮酒不影响起搏器，起搏器本身不受饮食的影响。起搏器携带者的日常生活•血清中钠离子浓度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血症，是临床上常见的水、钠代谢紊乱。•低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水平，不一定真正合并机体钠含量的下降。低钠血症主要阳离子主要阴离子细胞外液Na+Cl-，HCO3-细胞内液K+HPO42-细胞内外液中电解质的分布钠的分布与平衡骨(47%)细胞外液(44%)140mmol/L细胞内液(9%)10mmol/L总体钠食物钠4~9g/d肾排钠4~9g/d体钠肾脏是调节钠代谢的重要器官，通过肾小球-肾小管平衡系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和抗利尿激素、心房钠脲肽、皮质激素等途径来完成调控。钠的代谢肾脏调节肾小管重吸收肾小球滤过滤神经体液因素参与肾素血管紧张素（RAS）抗利尿激素心钠肽（ANP）皮质激素（MC）•胃肠道症状：食欲下降，恶心，呕吐•肌肉症状：肌肉无力、痉挛，阵发性抽搐低钠血症各系统的临床症状低钠血症对机体产生的损害以中枢神经系统(CNS)最为突出。•中枢神经症状：1.神经衰弱症状：四肢无力，头晕，头痛，动作失调，呕吐，嗜睡2.精神症状：精神失常、幻觉、精神错乱3.严重颅压升高症状：头痛、呕吐、眼底水肿…4.脑水肿：低钠血症各系统的临床症状低钾血症指血清钾浓度低于3.5mmol/L病因1、入量不足：疾病或手术长期不能进食的病人。2、排出过多：严重呕吐、腹泻，持续胃肠减压，长期应用利尿剂等。3、体内转移：大量注射葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使血清钾降低。4、碱中毒：细胞内氢离子移出，细胞外钾离子移入，使细胞外液的钾下降。同时因碱中毒，肾小管分泌的氢离子减少，氢钠交换减少，钾钠交换占优势。钾排除增多，导致低钾血症。临床表现1、骨骼肌症状：表现疲乏、软弱、无力，重者全身性肌无力，软瘫，腱反射减弱或消失，严重的可出现呼吸肌麻痹、呼吸困难，甚至窒息。2、消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失。3、循环系统症状：心律不齐、心动过速、心悸、血压下降。严重者出现室颤或停搏。4、中枢神经系统症状：表现淡漠、反应迟钝、定向力差、昏睡、昏迷。5、泌尿系统症状：长期或严重低钾可导致肾小管变性、坏死，甚至发展为失钾性肾病。补钾原则：口服、静脉每日补钾总量可参照血清钾水平大致估计补钾量。轻度补钾：血清钾3.0~3.5mmol/L，可补氯化钾8g；中度补钾：血清钾2.5~3.0mmol/L，可补氯化钾24g；重度补钾：血清钾2.0~2.5mmol/L，可补氯化钾40g，但一般补氯化钾量不超过15g。第二部分：病例汇报患者一般资料姓名：巴达荣贵床号：ICU16床性别：男年龄：84岁住院号：1075410入院日期：2016.8.9责任护士：张泽涵病史简介现病史：患者于1周前无明显诱因出现乏力，进2日出现腹泻，不思饮食，家属为进一步治疗入院，该患者自发病以来，精神差，小便次数少，无明显咳嗽、咳痰等症。既往史：5年前行心脏起搏器植入术，房颤20余年，反复心衰病史，高血压及脑梗塞病史，口服倍他乐克及利尿剂（名称不详），早晚各一片。无糖尿病，无乙肝及结核病史，无外伤及输血史，无药物过敏史。疾病诊断入院诊断：1、乏力待查2、胃肠炎3、心律失常--房颤4、永久起搏器植入术后5、高血压6、脑梗塞中间诊断：1、腹泻待查2、电解质紊乱--低钠低钾血症3、扩张型心肌病4、心律失常-房颤5、永久起搏器植入术后6、心功能Ⅳ级7、高血压Ⅲ级8、陈旧性脑梗塞9、肝功能异常10、低蛋白血症出院诊断：1、腹泻待查2、电解质紊乱--低钠低钾血症3、扩张型心肌病4、心律失常-房颤5、永久起搏器植入术后6、心功能Ⅳ级7、高血压Ⅲ级8、陈旧性脑梗塞9、肝功能异常10、低蛋白血症11、慢性胆囊炎，胆囊结石12、脂肪肝13、前列腺肥大入院护理评估ICU3床,患者：巴达荣贵，男，84岁，蒙古族，职业：离休，转入日期2016年8月11日，转入方式：平车，入院诊断：乏力待查、胃肠炎、心律失常--房颤、永久起搏器植入术后、高血压、脑梗塞。入院生命体征：T37.5℃，P113次/分，R23次/分，血压146/88mmHg.语言清晰，意识清楚，脉率不齐，皮肤完整，双上肢水肿，食欲减低，有跌倒史，带来留置尿管，通畅，腹泻。1.病史：1周前无明显诱因出现乏力，进2日出现腹泻，不思饮食。2.心理认知：患者及家属对疾病有一定认知，可配合治疗。3.查体：神清，精神差，营养中等，皮肤黏膜完整，双上肢水肿。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，巩膜轻度黄染。呼吸急促，口唇发绀，双肺呼吸音减弱，心界向左扩大，心率116次/分，节律绝对不齐。腹部膨隆，无压痛及移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。护理记录2016.8.9：患者以“乏力待查、胃肠炎、心律失常--房颤、永久起搏器植入术后、高血压、脑梗塞”收入院。自述：乏力，心悸，胸憋气短。精神差、食欲差。腹泻，带来留置尿管，通畅。8.10：报危急值：K+：2.79mmol/L↓,Na+：112.9mmol/L↓,Cl-：77.3mmol/L↓,患者意识淡漠，问答切题，不思饮食。8.11：患者神清，意识淡漠。自述：乏力、胸憋、气短、喘。无咳嗽、咳痰等症。T排便5-6次，为黑色稀便，进食少。T37.9℃，R25次/分，血压109/74mmHg，HR130次/分。联系转ICU进一步治疗。8.1116:26：转入ICU。8.12：患者嗜睡状态，口唇发绀。8.13：患者精神饮食较前好转，自述：无胸憋、气短、喘等症。8.14：患者精神尚可，少气懒言，口唇及粘膜轻度发绀，问话可答，自述：无胸憋、气短、喘等症。，可进食少量食水，进食后无明显不适。第三部分：辅助检查相关检查入院心电图：心房颤动、心动过速相关检查心电监测：腹部彩超检查腹部彩超检查报告：肝大、脂肪肝慢性胆囊炎、胆囊结石前列腺肥大脾、双肾、双输尿管膀胱未见异常体温图血压图8.138.148.158.168.178.188.19收缩压93107123113110101115舒张压50656580636275收缩压,8.13,93收缩压,8.14,107收缩压,8.15,123收缩压,8.16,113收缩压,8.17,1