弥漫大B细胞淋巴瘤.

弥漫大B细胞淋巴瘤治疗杨永公分期及预后IPI分期包括：年龄＞60岁、病变为Ⅲ/Ⅳ期、LDH＞正常值上限、ECOG体能状态评分≥2及结外侵犯部位≥2处。低危组（0~1分）、低中危组（2分）、高中危组（3分）、高危组（4~5分）患者5年总体生存率分别为70%~80%、50%~60%、40%~50%和20%~30%。年龄调整的IPI（aaIPI）以病变为Ⅲ/Ⅳ期、LDH＞正常值上限、体能状态ECOG评分≥2作为评分标准，适用于年龄＜60岁的患者。NCCN—IPINCCN治疗NCCN治疗NCCN治疗NCCN治疗治疗ESMOESMO:高龄年轻（年龄≤60岁）低危（aaIPI0~1分）患者：标准治疗为6~8个疗程的R-CHOP21。aaIPI为0分的患者可考虑6个疗程R-CHOP21方案；而aaIPI为1分的患者则考虑8个疗程R-CHOP21方案，若患者同时伴有巨大肿块（≥7.5cm）可在8个疗程R-CHOP21方案的基础上加入受累野放疗（RT），或直接采用高强度R-ACVBP方案。年轻（年龄≤60岁）年轻高危（aaIPI≥2分）患者：目前尚无标准方案，推荐在R-CHOP的基础上增加药物或给药密度以提高疗效。对于经治疗后达到完全缓解（CR）的高危患者，也推荐进行自体造血干细胞移植（AHSCT）作为巩固治疗老年（年龄60岁）年龄60岁患者：考虑8R-6CHOP21治疗。对于其中的超高龄（年龄80岁）患者，若无心功能不全，则推荐6个疗程的R-miniCHOP21方案；若存在心功能不全，则应慎用阿霉素方案比较CHOP方案：1993年美国东南肿瘤研究组和东部肿瘤协作组经过大规模的期前瞻性临床试验研究，比较CHOP方案与二三代化疗方案如mBACOD，ProMACE-CytaBOM，MACOP-B等，结果显示，在晚期侵袭性NHL中CHOP方案与第二三代化疗方案疗效相当，且前者毒性较小。方案比较CHOP21与CHOP14：R-CHOP-21,andnotR-CHOP-14,isstandardforelderlyDLBCLpatients，Thisisdueto2reasons:First,todate,asuperiorityofR-CHOP-14overR-CHOP-21hasnotyetbeenshowninrandomizedtrialsandsecond,manyoncologistswithoutexperiencewithR-CHOP-14areconcernedbecausetheyassumeahighertoxicityofthe2-weekregimen.HowItreatelderlypatientswithdiffuselargeB-celllymphoma，BLOOD,9DECEMBER2010
VOLUME116,NUMBER24CNS预防CNS侵犯的防治：存在鼻旁窦、睾丸和骨髓受累，或是LDH升高且有两个或以上结外位点受累的患者可能存在较高的淋巴瘤CNS侵犯风险。可考虑4~8次鞘内注射甲氨蝶呤（MTX）±阿糖胞苷（Ara-C）或3.0~3.5g/m2MTX静脉滴注作为预防；若患者同时存在CNS实质受累则应考虑将全身性MTX加入治疗方案；若患者同时存在软脑膜受累则考虑4~8次鞘内注射MTX±Ara-C±3.0~3.5g/m2MTX静脉滴注。CNS预防(NCCN)对高危患者建议进行腰椎穿刺术。即存在鼻旁窦、睾丸、硬膜外、骨髓受累，或人免疫缺陷病毒(HIV)相关淋巴瘤，或结外受累多于2处并有乳酸脱氢酶(LDH)升高者。腰椎穿刺术应取得脑脊液标本，并应用流式细胞计数检测是否存在肿瘤细胞。对高危患者也应当同时进行鞘内注射化疗预防中枢神经系统侵犯。主张使用4~8个疗程的鞘内注射化疗，或全身使用高剂量甲氨蝶呤(3.0~3.5g/m2)。CNS预防(ESMO)Patientswithhigh-intermediateandhigh-riskIPI,especiallythosewithmorethanoneextranodalsiteorelevatedLDH,areathigherriskofCNSrelapse，Testicular,renalandadrenalinvolvementshavebeenvalidatedasadditionalriskfactors.CNSprophylaxisshouldberecommendedinthesepopulationsMYCgenerearrangementisassociatedwithahighriskofCNSrelapseCNS预防(ESMO)Althoughwidelyused,intrathecalinjectionsofmethotrexatemaynotbeanoptimalmethod.Intravenoushigh-dosemethotrexatehasbeenshowntobeassociatedwithefficientdiseasecontrol.Prospectivetrialsareongoingtoevaluatethisalternativeapproach.CNS预防TheadditionofrituximabtoCHOP-14significantlyreducedtheriskofCNSdisease,comparedwithCHOP-14alone.WhileintrathecalprophylaxiswithmethotrexateappearedtoreducetheincidenceofCNSdiseaseinelderlypatientstreatedwithCHOPonly,prophylaxiswithintrathecalapplicationsofmethotrexatehadnoimpactontherateofCNSdiseaseinpatientswhoreceivedR-CHOPintheRICOVER-60trial.HowItreatelderlypatientswithdiffuselargeB-celllymphoma，BLOOD,9DECEMBER2010VOLUME116,NUMBER24CNS预防AnAustralianstudysuggestedthatthedevelopmentofCNSdiseasecanbecontrolledbysystemichigh-dosemethotrexate.Therefore,patientspresentingwithall3riskfactorsforCNSdiseasenowreceive1courseofhigh-dosemethotrexate(1.5g/m2,)systemicallytogetherwith2dosesofrituximabbeforethefirstandafterthelastR-CHOP.OurearlyexperiencefromanongoingDSHNHLphase2studyindicatesthatthissystemicprophylaxisiswelltoleratedbyelderlypatients.中枢神经系统受累部分存在中枢神经系统受累的患者，应当选用能通过血脑屏障的化疗药物进行治疗。脑实质受累的患者推荐在R-CHOP-21方案第15天应用3g/m2或更大剂量的甲氨蝶呤治疗。而对于脑脊髓膜受累的患者，可鞘内注射甲氨蝶呤和阿糖胞苷，并可同时全身应用甲氨蝶呤。原发纵隔大B细胞淋巴瘤原发纵隔大B细胞淋巴瘤，是指原发在纵隔伴或不伴其它部位侵犯的组织学弥漫大B细胞淋巴瘤。是一种特殊类型的NHL，常发于青年女性。常与灰区淋巴瘤重叠交叉。Tumornecrosisfactor-alpha-inducibleprotein-2(TNFAIP2)是新的免疫组化标记。原发纵隔大B细胞淋巴瘤原发纵隔大B细胞淋巴瘤R-CHOP方案6个疗程加放疗疗效很好。强化方案MACOPBorVACOPB加放疗疗效优于R-CHOP。DA-R-EPOCH疗效更佳、安全性好。是目前标准选择。原发纵隔大B细胞淋巴瘤DA-EPOCH-R方案6个疗程并对局部顽固的病变+放疗，R-CHOP方案6个疗程加放疗，R-CHOP方案4个疗程序贯ICE(异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷)方案3个疗程或加放疗。双重打击淋巴瘤在临床表现方面，MYC/Bcl-2DHL的发病年龄通常较大，男性多见，少数患者既往有滤泡性淋巴瘤的病史多数患者表现为病期晚，DHL的国际预后指数通常较高DHL的预后极差，中位生存期介于0.2~1.5年双重打击淋巴瘤Elevenstudiesexamining394patientswereincluded.Patientsweretreatedwitheitherfront-lineR-CHOP(n=180),R-EPOCH(n=91),orR-Hyper-CVAD/rituximab,methotrexate,cytarabine(R-M/C),R-CODOX-M/R-IVAC(DI)(n=123).Ourmeta-analysisrevealedthatmedianprogression-freesurvival(n=350)fortheR-CHOP,R-EPOCHandDIgroupswas12·1,22·2,and18·9months,respectivelyBrJHaematol.2015Aug;170(4):504-14.doi:10.1111双重打击淋巴瘤Blood.2014;124:2354-2361双重打击淋巴瘤目前尚无探究双重打击淋巴瘤标准治疗方案的随机对照试验，对存在这两种重排患者的治疗，也并没有指南明确标准的治疗策略。对何种患者需要进行遗传学改变的筛选，也没有达成共识。一项回顾性研究显示，同R-CHOP方案及其他相比，R-EPOCH方案可能有更高的CR率和更低的原发难治比例，但仍需要进一步的临床试验证实该结论。NCCN指南新增了对双重打击淋巴瘤一线治疗后高剂量化疗序贯auto-HSCT作为巩固治疗的推荐。GCBVSNONGCB在Hu等［15］的研究中，46%的活化B细胞有MYC/Bcl-2共表达，显著高于生发中心(22%，P0.0001)，而没有MYC/Bcl-2共表达的比例在2组则正好相反。结果发现，无论对于GCB还是ABC来源，MYC/Bcl-2共表达均是独立的预后不良因素。如果去除这部分MYC/Bcl-2共表达的患者，GCB和ABC来源的DLBCL预后没有差别。因此作者预测MYC/Bcl-2共表达是影响GCB和ABC来源DLBCL不同预后的重要因素之一。GCBVSNONGCBGreen等的研究发现了类似的结果，MYC/Bcl-2共表达的比例在ABC和GCB来源亚型中分别为41%和19%。与此相反，Perry等的研究却发现MYC/Bcl-2共表达的比例在2种亚型中较为接近(GCB型为46%，ABC型为42%)，而且MYC/Bcl-2共表达只有在GCB亚型中成为独立的不良预后因素。GCBVSNONGCBGCBDLBCL预后好,首选R-CHOPTheLySAgroupconductedarandomizedtrialdemonstratingsuperiorityoftheaggressiveACVBPregimenoverR-CHOPinyoungerpatientswithlow-riskDLBCL;acorrelativestudydemonstratedequivalentoutcomesinGCBandnonGCBsubsetsindicatingapotentialbenefitoftheaggressiveregimeninthenonGCBsubgroup.GCBVSNONGCBTworece