弥漫性泛细支气管炎.

弥漫性泛细支气管炎周婷DiffusePanbrochilitis定义弥漫性泛细支气管炎（diffusepanbronchiolitis，DPB）是一种弥漫存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病。受累部位主要是呼吸性支气管以远的终末气道。炎症病变弥漫性地分布并累及呼吸性细支气管壁的全层。突出的临床表现是咳嗽、咳痰和活动后气促，严重者可导致呼吸功能障碍。历史1963年其临床及X线的表现首先被日本Takizawa教授所描述1969年中山、本间最先依据病理组织学的特点提出DPB的概念，并将其区别于其它气道阻塞性疾病。历史日本曾在80年代进行两次大规模的流行病学调查，临床诊断648例，组织学确诊82例[4]。东亚地区的韩国及我国的台湾省也陆续有个案报告。直至1981年我国对本病做了详细介绍病因感染：多有慢性副鼻窦炎病史（80%以上），冷凝集试验多阳性及红霉素疗效好,推测与肺炎支原体感染有关。遗传：有一定的人种特异性及家族发病倾向，日本DBPHLA-B54多阳性（63.2%）免疫：BALFNE%↑，CD4/CD8↓，CD4，CD8淋巴细胞总数↑。刺激性有害气体吸入与大气污染：强酸烟雾、氯气、溶媒性气体、化学药品和各种粉尘,如二氧化硫污染区域DPB发病率较一般地区为高。流行病学日本、韩国、中国为代表的东亚地区男女之比为1.4:1，发病年龄一般在20~50岁与吸烟无关84.8%患者合并鼻窦炎最初被误诊为其他疾病的为90%。临床表现症状•慢性咳嗽、咳痰（脓痰）、呼吸困难•常伴发鼻窦炎•与其他疾病伴发，如类风湿关节炎、肺癌、支气管哮喘临床表现体征•两肺干湿啰音，两下肺为著，发绀、杵状指。•晚期可出现呼吸衰竭或肺心病体征。实验室检查WBC、NE增高（急性加重期）。γ-球蛋白、ESR↑，类风湿因子阳性（不特异）。冷凝集试验效价增高（特征性），多64倍以上，IgA升高。末梢血CD4+/CD8+比值升高。BALF细胞数、NE↑，LY%↓。BALFD4+/CD8+↓。HLA-Bw54阳性率明显增高。肺功能以阻塞性通气功能障碍为主，FEV1实/预，FEV1/FVC↓，残气量、残气率↑。早期出现低氧血症，肺弥散功能和肺顺应性通常在正常范围。CT征象分析弥漫性细粟粒样影伴“树芽征”是DPB的典型CT表现。•分布广泛,但不均匀,常以某一段、叶或两中下肺为主,与该病形态学改变一致。•小叶中心性分布,结节大小2-5mm,无融合趋势。DPBCT征象分析小支气管扩张•多为细支气管壁增厚,无囊状支气管扩张(区别于其他原因的支气管扩张）•可能与细支气管全壁炎所致的细支气管壁增厚有关。1CT征象分析小斑片样磨玻璃影、斑片状和大片实变影、小空洞•为感染性病变不同阶段的共同征象,无特异性•范围、形态、密度等与感染性病变的严重程度和病程有关。•多以弥漫性细粟粒样小结节影为背景伴随出现。CT征象分析空气潴留征小气道狭窄或阻塞可引起肺内含气量增多，气体潴留。CT征象分析肺间质纤维化•胸膜下网状影及蜂窝影CT征象分析鼻旁窦炎•DPB主要合并症,最常累及上颌窦•文献报道有80.5%和84.7%的DPB患者伴有或既往有鼻旁窦炎诊断1998日本厚生省第二次诊断标准必须项目：1持续性咳嗽、咳痰、呼吸困难2慢性副鼻窦炎或既往有副鼻窦炎病史3双肺弥漫分布的颗粒样结节状阴影，CT呈小叶中心性颗粒样结节状阴影参考项目1断续性湿罗音；21秒率降低（＜70%）以及低氧(PaO:80mmHg);3冷凝集试验1：64以上确诊:符合必须项目①、②和③,加上参考项目中的2项以上;一般诊断:符合必须项目①、②和③;可疑诊断:符合必须项目①和②。病理活检有利于本病的确诊。但典型病例经X线和高分辨率CT(HRCT)即可诊断,而临床和影像学表现不典型者,须取肺组织活检确诊。肺活检取材以开胸或胸腔镜为好。病理大体标本：•表面弥漫细小灰白色结节•切面见广泛细支气管为中心结节•支气管扩张病理双肺弥漫性分布，以呼吸性细支气管为中心的慢性细支气管炎及细支气管周围炎病理细支气管和呼吸性细支气管炎管壁增厚，管腔狭窄管壁全层见淋巴细胞、浆细胞和组织细胞其他肺组织区域可以完全正常支气管腔及周围肺泡腔伴有大量中性粒细胞病程晚期，细支气管周可见间质纤维组织增多鉴别诊断慢性支气管炎误诊率极高慢支X线胸片示肺纹理增强，而弥漫性泛细支气管炎为双肺弥漫分布的小结节影。HRCT能更清晰地区分二者。支气管扩张(BE)CT示某一叶段多级支气管的囊环状薄壁透光影和“双轨征”多累及较大支气管,严重者常可见支气管黏液嵌塞和/或液平。病变范围远不如DPB广一般无肺功能改变，PaO2多正常。肺结核病灶有多态性的背景特点,病变除“树芽征”外,还伴有斑片影、空洞等多种形态急性粟粒性肺结核则表现为细粟粒样结节影,其密度更淡,分布更密集,有大小、密度、分布三均匀的特点,尘肺早期影像学表现双肺弥漫性分布的粟粒样小结节影,但不呈小叶中心性分布。只有当气道损伤延伸至小气道时,可出现细支气管扩张及小叶中心结节影早期一般不伴发支气管扩张,亦无树芽征和支气管壁增厚。纵隔、肺门淋巴结增大伴钙化是其特征有生产性粉尘接触史。治疗红霉素历史1982年工藤翔二等开始尝试长期、小剂量使用红霉素治疗DPB取得了较为满意的效果，并被1990年日本厚生省弥漫性肺疾病研究班的双盲研究所肯定。红霉素机制红霉素改善DPB的症状是依赖于它的抗炎作用，而非抗菌作用。抑制气道上皮分泌粘蛋白及通过阻断Cl-通道抑制水分的分泌，使气道粘膜的分泌减少。抑制气道上皮分泌的IL-8及NE释放的LT-B4，减少NE在气道粘膜的集聚。抑制末梢血淋巴细胞的增殖和活化，促进单核-巨噬细胞系统的成熟、分化。红霉素不论细菌培养结果如何，红霉素均应为首选用药。用量为400-600mgQd用药6个月以上，有效至少1年进展期病人则需持续用药2年以上。停药后复发的病例，再用红霉素仍然有效红霉素治疗4周症状仍不改善者可试用14环的大环内脂类药物如克拉仙（CAM）或罗红霉素（RXM）。红霉素反应•多数病人用药4周后临床症状不同程度改善•颗粒样结节状阴影减少或消失•FEV1实/预↑其他治疗糖皮质激素强的松1-2mg/kg/d,症状缓解后减量，疗程6个月以上抗生素治疗:针对铜绿假单胞菌氧疗/机械通气对症治疗:祛痰、支气管扩张，鼻窦炎治疗免疫增强剂预后5年生存率从70年代的58.6%上升至1985年后的93.4%。年病死率从1985年前的10%下降至1988年后的2%。谢谢