弥漫性肺疾病病例讨论.

呼吸与危重症医学科二部李丽娟病史简介患者，女性，39岁,急性起病主因“发热伴咳嗽、咳痰、呼吸困难1天”于2016.5.17入肾内科现病史1天前患者受凉后出现发热，体温38.3℃，伴咽痛、咳嗽、咳痰，为白色粘痰，伴胸闷、呼吸困难不适，无胸痛、咯血、晕厥，无心悸、出汗，无恶心、呕吐，无双下肢水肿等不适，门诊查血常规示：“WBC10.82×10^9/L，Neut98.2%，HGB101g/L，PLT392×10^9/L，予感冒中成药治疗效果不佳，入住我院肾内科。测指尖血氧饱和度在85%左右，给予2-3L低流量吸氧后患者血氧饱和度可升至95%，查肺部CT（2016.5.18）示双肺多发斑片磨玻璃影，双下肺小斑片不规则实变影。5月18日肺部CT（2016.5.18）现病史考虑“肺部感染，狼疮性肾炎”；予吗替麦考酚酯、激素抑制免疫，莫西沙星抗感染治疗5天；患者仍间断发热、咳嗽、痰量较少，伴有活动后气短明显，体温最高38℃。既往史及个人史既往发现尿中泡沫增多8月，3月前行肾活检结果示：毛细血管内增生型狼疮性肾炎伴多数新月体形成，IV-G（A/C），予强的松甲强龙500mgqd冲击3天，之后80mgqd（2016.3.10）口服1月后减量至70mgqd口服。2016.3.30加用吗替麦考酚酯750mgbid，目前口服激素用量为甲强龙32mgqd。既往史及个人史发现高血压2年；发现血脂升高5年；7年前因左侧肱骨骨折行手术治疗，对青霉素过敏；个人史及月经婚育史无特殊，否认自然流产史；家族史无特殊。查体T37.4℃P106次/分R20次/分BP96/60mmHg发育正常，喘息貌，神志清楚，口唇略紫绀，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音。心界无扩大，心率106次/分，心律齐，未闻及杂音。腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。初步诊断及进一步检查？初步诊断1.重症肺炎卡氏肺孢子菌肺炎？巨细胞病毒性肺炎？2.I型呼吸衰竭3.慢性肾功能衰竭CKD2期狼疮性肾炎（IV型伴多数新月体形成）4.系统性红斑狼疮5.高脂血症6.高血压病3级，极高危7.类固醇性糖尿病结核双肺弥漫性病变症状体征影像学病毒细菌肺孢子菌真菌病因分析肿瘤自身免疫性疾病弥漫性肺泡出血综合征动脉血气分析炎症指标日期WBC(*109)N%LYM%HGB(g/l)PLT(*109)PCTng/mlCRPmg/LESRmm/1h5月17日10.8298.2%1.3%1013920.0533.0775月20日10.8996.2%1.8%903730.0558.82辅助检查5月24日：G试验、GM试验阴性；5月31日：G试验、GM试验阴性；5月24日：肺炎支原体抗体IgM、肺炎衣原体抗体IgM、军团菌IgM均为阴性；5月24日：巨细胞病毒抗体（-）；5月24日：EB病毒抗体IgM(-)。免疫相关检查免疫相关：ANA：1:80核仁型/核均质型，余皆阴性。IgG361mg/dl(694-1620),IgM31.6mg/dl(60-263),IgA155mg/dl(68-378)；C3111mg/dl,C421.6mg/dl.过敏原总IgE：374.8IU/ml；（1.31-165.30）铁蛋白：885.7ng/ml（11.0-306.8）T、B淋巴细胞亚群NK8（175-567）；NK%5.3%(5.7-30.9),B2绝对值5cell/ul（14.6-275.9）；B1绝对值1cell/ul（0-28）；B细胞亚群：B1CD5+CD19+0.96%(0-0.96),B2CD5-CD19+3.03%（1.45-9.49）。肿瘤相关检查肿瘤标记物（-）肺癌组合（-）治疗方案？治疗方案予吗替麦考酚酯750mgbid、泼尼松龙60mgqd抑制免疫，莫西沙星抗感染治疗3天；患者仍间断发热、咳嗽、痰量较少，伴有活动后气短明显，体温最高38℃。下一步检查？支气管镜+支气管肺泡灌洗下一步治疗PCP核酸阳性下一步治疗？病情变化治疗上加用磺胺治疗。但患者仍有间断发热、活动后气短，2016.5.21出现意识障碍，鼻导管吸氧5L/分血氧饱和度下降至83%，面罩吸氧10L/下血氧饱和度仍然在90%左右，转入KICU；给予无创呼吸机辅助通气保证血氧饱和度，并先后给予美罗培南和头孢曲松抗感染治疗，患者仍有发热。2016.5.21胸片2016.5.22胸片2016.5.30CT体温与治疗用药抗真菌伏立康唑抗细菌感染头孢曲松联合拜复乐抗PCP磺胺、卡泊芬净减量甲强龙，停用骁悉无创机械通气PS模式PS=10cmH2OPEEP=5cmH2OFiO2:60%营养/对症支持抑酸、保肝治疗治疗方案血常规日期WBC(*109)N%LYM%HGB(g/l)PLTE(%)PCTCRPESR5月17日10.8298.2%1.3%1013920.0533.0775月20日10.8996.2%1.8%903730.0558.825月31日3.9694.9%3.0%92262291066月06日3.9676.0%15.2%712786月12日7.3784.5%8.3%68266血气分析变化血气分析PHPCO2PO2LacBESO22016.5.2360%7.463075.90.8-6.795.12016.5.2553%7.4822.181.21.2-5.796.52016.5.2937%7.4928.457.61.0-0.5912016.6.0121%7.4332.569.41.816.994T淋巴细胞亚群日期淋巴细胞计数CD3+CD3+CD4+CD3+CD8+T总百分比T辅助百分比T抑制百分比Th/Ts5月20日3701681105645.429.815.11.975月31日15071472347.231.615.52.046月01日14081493057.634.721.11.646月6日230105435545.718.623.70.786月13日61028510714046.817.522.90.79转归2016.6.2体温正常。6月4日转至呼吸科普通病房。复查胸片较前明显好转。6月16日出院。2016.6.4胸片2016.6.13胸片长期糖皮质激素应用与真菌感染Garnacho在一个多中心的前瞻性研究中发现曲霉菌感染的高危因素为住ICU时间超过7天，并且合并糖皮质激素应用（OR3.5）和COPD病史（OR2.9）。Trof研究指出：在非中性粒细胞减少导致的免疫低下患者中，COPD合并糖皮质激素应用或者大量糖皮质激素的应用（每日大于20mg，持续3周）均是侵袭性曲霉菌感染的高危因素。糖皮质激素应用亦为念珠菌和侵袭性念珠菌感染的危险因素。参考文献：1、Garnachoetal.(2005)IsolationofAspergillussppfromtherespiratorytractincriticallyillpatients:riskfactors,clinicalpresentationandoutcome.CriticalCare(London,England),9,191--199.2、Trof,R.J.etal.(2007)Managementofinvasivepulmonaryaspergillosisinnon-neutropeniccriticallyillpatients.IntensiveCareMedicine,33,1694--1703.长期糖皮质激素与真菌感染糖皮质激素可以影响中性粒细胞、单核细胞和淋巴细胞的再分布，诱导淋巴细胞调亡；体外试验指出糖皮质激素可以直接刺激烟曲霉菌的生长和降低巨噬细胞的抗真菌作用。感染风险随着糖皮质激素用量的增加而增加；参考文献：1、Philippe,Betal.KillingofAspergillusfumigatusbyalveolarmacrophagesismediatedbyreactiveoxidantintermediates.InfectionandImmunity2003,71,3034--3042.2、Stuck,A.E.,Minder,C.E.andFrey,F.J.Riskofinfectiouscomplicationsinpatientstakingglucocorticoids.ReviewsofInfectiousDiseases1989,69,954--963.长期糖皮质激素应用者与PCP1995年Arend回顾性总结肺孢子菌感染与既往应用免疫抑制药物的关系，发现22%患者有血管炎或者免疫性疾病，92%患者既往应用泼尼松治疗，总体死亡率在35%左右。参考文献：Arend,S.Metal.(1995)PneumocystiscariniipneumoniainpatientswithoutAIDS,1980through1993.Ananalysisof78cases.ArchivesofInternalMedicine,155,2436--2441.Jick,S.Setal.(2006)Glucocorticoiduse,otherassociatedfactors,andtheriskoftuberculosis.Arthritis&Rheumatism,55,19--26.Mok,M.Yetal.(2007)Non-tuberculousmycobaterialinfectioninpatientswithsystemiclupuserythematosis.Rheumatology,46,280--284.对免疫功能低下者感染强调四早早期诊断早期免疫重建早期治疗早期留取病原学标本病原学—非创伤性诊断措施直接痰液检查：①涂片革兰染色检查；②抗酸染色；③直接涂片观察；④直接涂片荧光显微镜检查；痰培养血培养痰与尿中的细菌抗原的测定血清学及分子生物学检测病原学—侵入性技术纤维支气管镜PSB（保护性毛刷）BAL（支气管肺泡灌洗）TBB（经支气管活检）CT引导下经皮肺穿刺胸腔镜开胸活检诊断效价一览表种类风险费用细菌PCPTB隐球菌CMV曲霉菌临床征象无无+2+1+1+1+10血非常小非常小+1000+10痰非常小非常小+3+2+3+10+1气管穿刺吸引非常小非常小+2+2+3+10+1保护型毛刷中等高+400000BALF轻度中等+4+2+3+10+2支气管镜活检中等中等0+4+4+3+3+2外科肺活检很高很高0+4+4+4+4+4BALF在免疫损害患者肺部感染的诊断价值早期纤维支气管镜检查有可能提供特异性的病原，早期支气管镜检查明确病原体合理用药，可以降低死亡率。BALF在免疫损害患者肺部感染病原菌诊断方能有很高的应用价值，特别是诊断PCP和侵袭性曲霉菌感染价值更大。BALF对免疫损害患者肺部感染病原学诊断的敏感性为51-60%。在一些初始治疗效果不佳，合并耐药菌感染的患者，BALF检测意义更加突出，因为其可用来指导抗感染方案的调整。参考文献：1.La´zaroVe´lez,LuzTeresitaCorrea,MariaAnge´licaMaya,etal.Diagnosticaccuracyofbronchoalveolarlavagesamplesinimmunosuppressedpatientswithsuspectedpneumonia:Analysisofaprotocol.RespirMed2007Oct;101(10):2160-7.2.Aisner,J.,Scimpff,S.C.andWiernik,P.H.Treatmentofinvasiveaspergillosis:relationtoearlydiagnosisandtreatmenttoresponse.AnnalsofInternalMedicine1977;89,539-543.BALF在免疫损害患者肺