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强迫型人格障碍病因及治疗北航13级心理系摘要：本文从基本概念、流行病学、病因及治疗四个方面展示了强迫型人格障碍，着重于弗洛伊德与其后心理动力学派对强迫型人格障碍病因的分析与诊断，并结合认知学派的观点进行补充。强迫型人格障碍属于人格障碍中较为常见的一种，但国内研究直到近期才起步，迫切需要对其进行更深入地研究。关键词：强迫型人格障碍弗洛伊德心理动力学认知学派一、基本概念在五轴诊断中，人格障碍，根据DSM-IV的定义，人格障碍是指“关于内在经历和行为的某种持久模式，它明显违背了个体所处文化的预期，是弥散的、不易被改变的，开始于青春期或成年早期，在长时间内是稳定的，会引起忧虑或削弱。”可以从定义中看到，人格障碍是个体的一种稳定状态，与正常人格的区别在于：在个体所处的文化与社会环境中产生了明显的适应不良与显著的机能削弱，表现为认知、行为、情感的僵化。DSM-IV-TR将人格障碍分为三大群：古怪型（包括：偏执型、分裂型、分裂样）、情绪型（包括：反社会、边缘型、自恋型、表演型）、焦虑型（强迫型、依赖型、回避型）。强迫型人格障碍是一种以严格要求完美为主要特征的人格障碍，属于焦虑类人格障碍，特点是持续和广泛的恐惧和焦虑。患者往往过分专注于事情的条理与细节，因此难以顾全大局；苛求完美，无论对他人还是对自己都有很强的控制与苛责行为，由此影响患者的工作生活与人际关系；过于将理智扩大化，以牺牲灵活性、开放性和效能为代价。更严重者会与广泛性焦虑障碍共病，慢性焦虑或许会加剧为惊恐障碍的程度。一般形成于幼年时期，大多与过于压抑的成长环境、父母严格的教养方式有关；在青春期学习生活、成年期工作生活中表现尤为突出。二．流行病学研究概括地说，主要采用DSM-IV诊断标准得出以下数据：美国的人格障碍患病率约为1/10，澳大利亚（ICD-10）约为1/15,而英国则是1/20。总的来说，社区普通人群中人格障碍的患病率较高，介于5%-10%之间。我国目前还没有权威的真正全国性的人格障碍患病率数据。强迫型人格障碍是一个发病率较高的心理疾病，国外研究其发病率约为2%～3%。按CCMD2-R标准对强迫型人格障碍进行估计，中国人口中患强迫型人格障碍的男女比例大概2:1，占所有精神障碍的5%左右。三．强迫型人格障碍与其他精神障碍的共病1.与强迫障碍：几乎所有强迫症患者都带有某些强迫型人格障碍的特点，但二者之间的诊断存在差异。按DSM-Ⅳ的标准，70%的强迫障碍患者同时患有有强迫型人格障碍。学者Jenike等认为，有1/3的案例是强迫障碍与强迫型人格障碍共病。综上，这两种障碍在症状上有许多相似之处，且共病率较高。它们的区别在于：强迫障碍有真正的与自我不相容的强迫思维和强迫行为，而强迫型人格障碍没有。此外，研究发现强迫障碍与强迫型人格障碍共病患者在神经认知功能上的损害比单纯的强迫障碍要大，这可能意味着两种障碍可能在临床上的固执表现和认知功能测试中的表现之间存在某种功能上的关联。2.与其他人格障碍：强迫型人格障碍和自恋型人格障碍都有完美主义倾向，同样会苛求他人，并认为其他人无法像他们自己一样把事情做得很完美。二者的重要区别在于：强迫型人格障碍患者持自我批评的态度，而自恋型人格障碍患者却持过分自我肯定与自我欣赏的态度。总之，强迫型人格障碍患者对自己和他人都很挑剔。强迫型人格障碍患者和分裂样人格障碍患者在情感方面有相似之处：他们都非常严肃，并且容易与社会脱离。事实上，分裂样人格障碍缺乏亲密能力，而强迫型人格障碍却有一种情绪不适应感和工作狂倾向，因此显得与他人格格不入。四．病因及治疗1.病因：弗洛伊德认为：神经症产生于力比多发展阶段的停固着或退行，而强迫型人格障碍（包括临床症状及轴II诊断）即由于肛门期（1～3岁）不恰当的如厕训练使得力比多退化到从前遭受虐待的、肛门期的组织状态而产生。力比多在这一阶段的满足与发展对儿童来说意味着规则意识-自我的形成与内化。如果力比多满足的可能性被剥夺，那么个体会通过升华等心理防御机制或直接通过神经症症状来达到力比多的满足，可见神经症症状即是一种满足方式的替代。事实上，神经症病因学中，力比多的固着只表示内在的成因，其外部的“导火索”往往是现实生活中的挫折事件与成长经验。如：性对象改变的性变态者往往是因为在幼年时经历了刺激性或挫折性的生活事件，使得力比多固着于特殊的趋向和对象。力比多之所以要另寻满足的对象与途径，是因为原来的满足方式不被自我允许、本我与自我产生了冲突。所以严格意义上说，冲突才是最终导致神经症的原因。综上，包括人格障碍在内的神经症病因是：外部挫折导致力比多固着，造成内部冲突，最终形成神经症。正常情况下，自我与力比多发展是相互关联、相互影响、非先天对立的；力比多按某种发展阶段进行，当它强烈固着于某一阶段，自我便会对这种固着做出反应：或许会接受这种固着（造成个体表现出性变态的或幼稚的症状），或许会蔑视这种固着（造成自我压抑于力比多固着的地方）。强迫型人格障碍中广泛存在的焦虑情感是弗洛伊德在神经症中着重讨论的内容之一。焦虑不光存在于强迫型人格障碍，还广泛存在于其他精神障碍中。焦虑按有无情境性分为“期待性焦虑”与“神经症焦虑”，前者源于力比多的满足被强行禁止或在满足过程中终止；后者则常与神经症症状共同表现，是力比多以病态方式满足时冲突的产物。弗洛伊德认为：焦虑是观念内容受到压抑后出现的、对情感冲动的替代。如：强迫行为或强迫观念是为了消除焦虑，证明了力比多满足可以免除焦虑情绪。所以得出结论：力比多丧失自身正常使用（被外界打断、被心理内部过程反抗等）的情况下就会引发焦虑（更进一步说，弗洛伊德认为婴儿的分离焦虑是神经症焦虑的原型）。心理动力学家把人格障碍称作性格障碍，他们认为亲子关系的失调导致这些障碍。如强迫型人格障碍、边缘型人格障碍等更严重的综合征被认为与婴儿的早期恋母关系、分离焦虑等有关：在与母亲逐步分离、形成自我的过程中遇到问题，会导致个体的自我功能削弱及自我感定义不明确。事实上，心理动力学家眼中的所有心理障碍虽然有不同的产生根源，但最终导致的结果都是自我被削弱，从而出现机能适应不良。以强迫型人格障碍为例：患者把所有能量都转化到了知觉——寻找有什么迹象表明有谁与自己过不去、扫描是不是每一件事都做到了完美等。而强迫型人格障碍之所以与早年生活经历有关，很大的原因是这些经历对个体“自我意向”的形成产生了影响：现在的客体关系理论认为，自我意向是孩子对父母态度（包括父母对孩子态度）的内化。于是，给孩子以严苛要求的父母使得孩子养成了处处苛责自己以及他人的自我意向。认知理论学家Shapiro认为：一个人的“总体思维风格”可以被看作是各种不同的特质、症状和防御机制形成的发源地。强迫型人格障碍患者的病根在于错误的图示和信息加工方式，当错误的、被歪曲的图式进入了正常的认知过程并稳定下来，人格障碍便会形成。如：强迫型人格障碍患者常有的信念之一便是“每件事都必须做到完美”；而当事情并不像患者所期待的那样时，患者就会产生内疚感、或对他人的失误感到生气，因此体验到抑郁或焦虑感，最后导致情绪问题和不能按时完成工作等。而这些错误信念的获得往往要追溯到患者形成自己图式的成长时期、追溯到患者坚持完美主义的父母教养方式上。2.治疗：强迫型人格障碍患者往往不会因为人格障碍本身来寻求帮助，而是更可能因为强迫型人格所引起的人际问题或身心问题来问诊，并且有可能因为自己的人格障碍问题而表现出对治疗过程的控制、对治疗师的苛刻态度以及对治疗方法的不配合（如：认为放松疗法是浪费时间等）。心理动力学的基本治疗思路是将个体内部自我与本我的冲突暴露给患者，并通过精神支持使患者意识到冲突及其引起的行为模式的扭曲，从而解除危机。对强迫型人格障碍患者来说，需要让他们回忆可能引起对完美主义极端追求的儿童期经历，并意识到这些经历引发的内部冲突（尤其是冲突引起的不安全感和不确定感）；这时，治疗师需要帮助患者识别以症状形式表现出的防御机制，并使患者通过直面冲突来增强自我的力量；由此发展出更具适应性的安全系统与防御机制。精神动力学最现实的治疗目标是：将患者难以达到的预期抓变为能够实现的合理预期，而这一过程往往比较漫长。有研究指出：对50名C群人格障碍患者进行40次（每周1次）心理动力治疗或认知治疗（随机分组），结果发现在为期2年的追踪时间里，两种治疗方法均有显著效果，且动力心理治疗和认知治疗的效果没有显著差异。认知疗法的目的在于改变错误图式。通过改变患者认知、行为上的不合理之处来治疗人格障碍。起初要求患者能够识别、检验并修正功能失调性的自动想法；随着治疗的深入，患者应该建立起正确的图式、信念与假设，以取代从前强迫型的图示与信念。五．总结人格障碍是一种稳定的行为、情感模式障碍，一旦形成不易矫正。大多研究将强迫型人格障碍的形成指向幼年期糟糕的家庭环境以及不恰当的父母养育方式。而对强迫型人格障碍的治疗方法也不是尽善尽美，每种疗法只针对人格障碍的某些症状或不同层面，使用单一的治疗方法或许不能使治疗效果令人满意，因此需要根据患者程度不同采取不同的综合治疗策略。综上，儿童时期的家庭教育及社会教育的相互协调对强迫型人格障碍的预防有积极意义，其对社会的作用甚至大于强迫型人格障碍现有的众多治疗方法。参考文献：[1]王伟.人格障碍.北京:人民卫生出版社，2009[2][美]劳伦·阿诺伊等著.汤震宇等译变态心理学.北京:上海社会科学院出版社，2005[3]李宝珠.人格障碍的研究进展.医学理论与实践，2014，27(4)：444-445[4]凌辉.人格障碍研究现状与展望.中国临床心理学杂志，2014，22(1)：135-139[5]季伟华等.强迫型人格障碍.心理咨询师，2010，56(9)：678-685[6]邢全超，訾非.强迫型人格障碍的心理治疗研究综述.GlobalJournalofPsychologicalResearch，2013，1(1)：6-11[5]周琦，钟明天.强迫型人格障碍与其他精神障碍的关系.神经疾病与精神卫生，2014，14(5)：433-438[6][奥]弗洛伊德著.车文博主编弗洛伊德文集：精神分析导论.北京:九州出版社，2014