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2019年8月13日2时10分0•现行《保险法》只对保险理赔程序作了原则性规定，并未从法律层面对理赔时限作出要求。为了响应社会大众对保险理赔难的呼声，新《保险法》对理赔程序作了较为严格的规定，尤其是保险理赔时限有了法定要求，进一步规范保险公司理赔的程序和时限。这些新的规定对保险公司现有理赔实务、流程都带来了较大影响。•背景简介2019年8月13日2时10分1目录一、理赔时限二、理赔资料要求三、拒赔要求四、分赔要求五、保险人免责权的限制六、责任保险的赔偿程序七、保险标的转让、危险程度显著增加导致的理赔问题八、理赔账簿资料保管期限九、其他---免责条款的使用和说明十、溯及力问题2019年8月13日2时10分2•理赔时限•（一）法条内容：新《保险法》规定：保险人收到被保险人或者受益人赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，除合同另有约定外，应当在30日内作出核定。（第23条）•收到被保险人或者受益人赔偿或者给付保险金的请求•以被保险人提交索赔申请书时间为准。理赔方面主要修订之一：理赔时限2019年8月13日2时10分3理赔方面主要修订之二：理赔资料提供•法条内容：新《保险法》规定，保险人认为有关证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。（第22条第2款）2019年8月13日2时10分4理赔方面主要修订之三：拒赔要求•（一）法条内容•新《保险法》第24条规定：对不属于保险责任的，保险人应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书并说明理由2019年8月13日2时10分5新旧条例对比•第二十四条〔拒绝理赔通知、说明义务〕保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。•【对照】第二十五条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，对不属于保险责任的，应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。•【简评】本题与旧规定相比，明确了保险人拒绝理赔通知的发出时间，防止保险人拖延，耽搁被保险人、受益人寻求权利救济。2019年8月13日2时10分6•（一）法条内容：•第二十五条保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。••理赔方面主要修订之四：分赔要求2019年8月13日2时10分7•法条内容：•第二十一条投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。•本条对保险人在被保险人怠于通知时的免责权进行了限制：（1）保险人仅在投保人、被保险人或者受益人故意或者因重大过失未及时通知的情况下有权免责，而且免责的范围限于因上述人员未及时通知导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的部分。（2）对于保险人可以通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的，不得以投保人、被保险人或者受益人未及时通知为由拒绝承担赔偿责任。理赔方面主要修订之五：保险人免责权的限制2019年8月13日2时10分8理赔方面主要修订之六：责任保险赔偿程序•（一）法条内容：•新《保险法》规定：责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。（第65条）责任保险的被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。（二）对应实务操作注意1.被保险人请求保险公司直接向第三者赔偿保险金一旦被保险人对第三者应付的赔偿责任依法经和解、调解、诉讼或者仲裁已经确定，且请求保险人直接向第三者赔偿保险金的，保险人均有义务按照保险合同关于保险责任的具体约定，直接向第三者支付保险金。但是，这并不意味着第三者对保险人有直接的赔偿请求权。2019年8月13日2时10分9•1.第三者对保险人保险赔偿金请求权的成立，需要以下几点：•（1）被保险人对第三者的赔偿责任依法经和解、调节、诉讼、仲裁已经确定•（2）被保险人自身未依据已确定的法律责任向第三者进行赔偿或者未足额赔偿•（3）被保险人客观上能够请求却不请求保险人向第三者支付保险赔偿金。•证明被保险人怠于请求受害第三者须提供具有法律效力的文书，如：法院判决书/裁定书/调解书/民事仲裁裁决等•（4）第三者对保险人直接请求权利的范围，限于其未从被保险人处获得的赔偿数额，最高不超过被保险人依法应向第三者承担的赔偿责任数额，且应在保险合同约定的责任限额之内。•主要修订之六：责任保险赔偿程序2019年8月13日2时10分10主要修订之七：保险标的危险程度显著增加引出的理赔问题•（一）法条内容：新《保险法》第49条借鉴国外立法，将受让人继受取得保险合同的权利义务作为一般原则，并对被保险人设定通知义务：同时规定：被保险人、受让人应当将转让情况及时通知保险人；未及时通知的，只有对因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人才可以不承担保险责任。2019年8月13日2时10分11•（二）对应实务调整•危险程度显著增加的判断---对应实务中赔案审核的各个环节，可能在查勘、定损、核损或者核赔环节：•对标的车危险程度显著增加的判断标准：•---1）标的车使用性质、用途发生显著改变•如保险家庭自用汽车、非营业用汽车从事营业运输等，导致被保险机动车危险程度显著增加的，被保险人应当及时书面通知保险人。否则，因被保险机动车危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。主要修订之七：保险标的危险程度显著增加引出的理赔问题2019年8月13日2时10分12主要修订之八：账簿、资料保管期限•账簿、资料保管期限•新法规定有关业务经营活动的账簿、原始凭证及资料的保管期限自保险合同终止之日起计算，保险期间在一年以下的不得少于五年，保险期间超过一年的不得少于十年。（第87条）2019年8月13日2时10分13•修订内容：对保险合同中的免责条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。（第17条第2款）主要修订之九、免责条款的使用和说明2019年8月13日2时10分14•最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(一)•（2009年9月14日最高人民法院审判委员会第1473次会议通过），对新保险法的溯及力问题作出了较为明确的规定，其中关于理赔方面的主要有以下几条：•1.保险法施行后成立的保险合同发生的纠纷，适用保险法的规定。保险法施行前成立的保险合同发生的纠纷，除本解释另有规定外，适用当时的法律规定；当时的法律没有规定的，参照适用保险法的有关规定。•2.保险合同成立于保险法施行前而保险标的转让、保险事故、理赔、代位求偿等行为或事件，发生于保险法施行后的，适用保险法的规定。十、溯及力问题2019年8月13日2时10分15•注意：虽然新法第十七条第二款的规定----“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”•本条款不能适用于新法施行前成立的合同。例如，保险合同在2008年12月成立，2009年11月发生保险事故，投保人不能以保险事故发生在新法施行后为由，主张对免责条款是否产生效力用新法。投保人以保险人在订立合同时未尽到保险法第十七条规定的提示义务而主张保险合同条款不产生效力的，人民法院不予支持。•3.保险法施行前已经终审的案件，当事人申请再审或者按照审判监督程序提起再审的案件，不适用保险法的规定。十、溯及力问题162019年8月13日2时10分