搜索
1新华人寿保险股份有限公司综合团体医疗保险条款在本条款中，第2.1条、2.3条、2.4条、4.1条、4.2条、4.3条、4.4条、5.1条、5.2条、5.3条、6.1条中关于“被保险人”的规定同时适用于“连带被保险人”。1.保险合同1.1合同构成综合团体医疗保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其他保险凭证（详见释义）及所附综合团体医疗保险条款（以下简称“本条款”）、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人人名清单、健康告知书、变更申请书、声明、批注、附贴批单及其他加盖本公司公章（详见释义）的书面协议构成。除上述文件之外的其他任何书面或口头的协议、承诺均不构成本合同组成部分，对其效力本公司不予认可。1.2投保范围1.投保人范围：机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人，向本公司投保本保险。2.被保险人范围：除另有约定外，凡16周岁（详见释义）至65周岁、身体健康能正常工作或正常劳动的投保人员工，可作为被保险人参加本保险。投保时，参保人数和参保比例应符合国务院保险监督管理机构的相关规定。3.连带被保险人范围：经本公司同意，被保险人的配偶（除另有约定外，最大年龄为65周岁）、未成年子女（6个月至18周岁），可作为连带被保险人参加本保险。1.3合同成立与生效投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立，合同成立日期在保险单上载明。除另有约定外，自本合同成立、本公司收取首期保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，本公司开始承担保险责任，合同生效日期在保险单上载明。本合同生效日即为保单生效日。1.4合同内容变更投保人和本公司可以协商变更本合同的有关内容。变更本合同的，由本公司在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。1.5投保人解除合同的手1.本合同生效后，投保人可以要求解除本合同。投保人要求解除本合同时，应填写合同解除申请书并加盖投保人公章，并提供下列证明和资料：2续及风险（1）保险合同；（2）投保人已通知被保险人解除合同事宜的有效证明。2.自本公司收到合同解除申请书及上述证明和资料之日起，本合同终止。本公司自本合同解除之日起10日内以银行转账方式向投保人退还保险单的现金价值（详见释义）。投保人解除合同可能会遭受一定损失。1.6合同终止以下任何一种情况发生时，本合同终止：1.在本合同有效期内解除本合同的；2.本公司已经履行完毕保险责任的；3.本合同因条款所列其他情况而终止的。2.我们提供的保障2.1保险金额本合同保险金额为每位被保险人的保险金额总和。每位被保险人的保险金额由投保人和本公司在投保时约定，但须符合本公司当时的投保规定，约定的保险金额将在保险单或其他保险凭证上载明。2.2保险期间本合同保险期间为一年，并在保险单上载明。2.3保险责任在本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害（详见释义）或疾病在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗或门诊治疗所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司按下列公式计算并以保险金额为限给付综合医疗保险金：综合医疗保险金＝（合理住院医疗费用＋合理门诊医疗费用－社会基本医疗保险补偿金额－门诊免赔额）×赔付比例门诊免赔额和赔付比例由投保人和本公司约定，但须符合本公司当时的规定。本公司对被保险人累计给付的综合医疗保险金达到该被保险人的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险（详见释义）、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，且该补偿或赔偿金额与我们按上述约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除被保险人从其他任何途径获得的补偿或赔偿金额后的余额向被保险人给付保险金，即被保险人从本合同在内的各种途径获得的所有补偿或赔偿金额之和不超过被保险人实际发生的医疗费用。2.4责任免除1.被保险人因下列情形之一发生的医疗费用，本公司不承担保险责任：3（1）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（2）被保险人自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外；（3）被保险人主动吸食或注射毒品（详见释义）；（4）被保险人酒后驾驶（详见释义）、无合法有效驾驶证驾驶（详见释义）或驾驶无有效行驶证（详见释义）的机动车（详见释义）；（5）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动（详见释义）；（6）先天性疾病及其并发症、投保前已患的疾病；（7）妊娠、安胎、流产、分娩、节育；（8）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（9）核爆炸、核辐射或核污染。2.被保险人发生的下列医疗费用，本公司不承担保险责任：（1）护理（陪住）费、取暖费、伙食费、误工费、停尸费、救护车费等；（2）在国外或中国台湾地区、香港和澳门特别行政区发生的医疗费用；（3）社会基本医疗保险（含公费医疗）管理机构规定不予支付费用的药品、检查项目、治疗项目、手术项目和其他项目。3.投保人的权利与义务3.1保险费的交纳本合同的交费方式和交费期间由投保人和本公司约定，但须符合本公司当时的投保规定，约定的交费方式和交费期间将在保险单上载明。4.保险金的申请与给付4.1保险金受益人保险金的受益人为被保险人本人。4.2保险事故通知投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起10日内通知本公司。如投保人、被保险人或受益人故意或因重大过失未及时通知本公司，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或应当及时知道保险事故发生，或虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。4.3保险金的申请1.申请保险金时，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（1）保险合同；（2）申请人的有效身份证件；（3）由本公司认可医院出具的医疗诊断书（写明诊断全称、简单4病史及治疗过程）、病理检查、化验检查、医疗费用原始单据、费用结算明细表及处方；如上述单证中部分医疗费用已由社会基本医疗保险支付，还应提供基本医疗保险经办机构开具的医疗费用报销分割单原件；（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。2.如申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，由其法定代理人代为办理保险金申请。3.如委托他人代为申请，应提供授权委托书及受托人的有效身份证件。4.申请领取连带被保险人保险金时，除应提供上述材料以外，还应提供连带被保险人与其所属被保险人的关系证明。5.本公司认为有关证明和资料不完整的，将及时一次性通知申请人补充提供。4.4保险金的给付本公司在收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与被保险人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务。本公司未及时履行前款规定义务的，将赔偿被保险人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。5.基本条款5.1明确说明与如实告知订立本合同时，本公司会向投保人明确说明本合同的条款内容。对本合同中免除本公司责任的条款，本公司在订立合同时将在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该免除本公司责任条款不产生效力。订立本合同和申请增加被保险人时，本公司会就投保人和被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本合同或被保险人的资格。投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，并不退还本保险实际交纳的保险费（对于解除被保险人的资格前发生的保险事故，本公司对该被保险人不承担保5险责任，并不退还该被保险人对应的实际交纳的保险费）。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担保险责任，但将退还本保险实际交纳的保险费（对于解除被保险人的资格前发生的保险事故，本公司对该被保险人不承担保险责任，但将退还该被保险人对应的实际交纳的保险费）。本公司在合同订立或投保人申请增加被保险人时已经知道投保人未如实告知情况的，本公司不得解除合同或被保险人的资格；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。5.2本公司合同解除权及解除被保险人资格的限制前条规定的合同解除权和解除被保险人资格的权利，自本公司知道有该事由之日起，超过30日不行使而消灭。5.3年龄确定与错误处理1.被保险人的年龄以周岁计算。2.投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在被保险人人名清单上填明，如发生错误按下列方式办理：（1）投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的投保年龄限制的，本公司有权解除本合同或解除被保险人资格。对于解除本合同的，本公司退还保险单的现金价值；对于解除被保险人资格的，本公司退还该被保险人对应的现金价值。本公司行使合同解除权和解除被保险人资格的权利适用本条款第5.2条的规定。（2）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司有权更正并要求投保人补交保险费。如已发生保险事故，本公司按该被保险人对应的实付保险费与应付保险费的比例给付保险金。（3）投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司会将多收的保险费退还给投保人。5.4被保险人及连带被保险人的如发生被保险人、连带被保险人变动，投保人应书面通知本公司，本公司按下列规定办理：1.投保人因人员变动需要增加被保险人、连带被保险人的，本公司审核同意并收取相应的保险费后，本合同对增加的被保险人、连带被保6变动险人开始生效，本公司按本条款第2.3条的规定对增加的被保险人、连带被保险人承担保险责任。2.投保人因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的，本公司自收到通知及相关证明和资料之日起对该被保险人及其连带被保险人的保险责任终止，并退还该被保险人及其连带被保险人对应的现金价值。3.连带被保险人退出本合同的，本公司自收到通知及相关证明和资料之日起对该连带被保险人的保险责任终止，并退还该连带被保险人对应的现金价值。4.上述2、3款中的被保险人或连带被保险人已发生保险金给付的，本公司不退还其对应的现金价值。5.5联系方式变更为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时通知本公司。如您未通知本公司，本公司按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知，均视为已送达给您。5.6争议处理本合同争议解决方式由当事人约定从下列两种方式中选择一种：1.因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交双方共同选定的仲裁委员会仲裁；2.因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。6.释义6.1保险凭证本公司向每个被保险人签发的，记载团体保险合同约定的保险责任，以及被保险人合同权益的书面文件。6.2本公司公章本公司公章仅指以下两项中的任何一项：1.“新华人寿保险股份有限公司”公章或合同专用章；2.“新华人寿保险股份有限公司××分公司”公章或合同专用章。6.3周岁以法定有效身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。6.4现金价值保险费的交纳方式为一次交清时，现金价值＝保险费×（保险期间天数－本合同已经过天数）×0.75÷保险期间天数。6.5意外伤指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要7害原因导致的身体伤害。6.6认可医院指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的