搜索
第十节关节镜手术后的康复一概述我国关节镜微创手术发展速度惊人，近10余年的时间，几乎开展了全身各关节如肩、肘、腕、髋、膝、踝，甚至关节外的关节镜手术，如臀肌挛缩、胭窝囊肿、腕管综合征、网球肘、跟腱炎、髌腱炎、四肢钢板螺钉取出、斜颈的胸锁乳突肌切断、髌前滑囊炎/血肿、皮下血肿、大转子滑囊炎等等关节外疾病的治疗。关节镜微创手术的创新点在于把手术操作由直观视野转化为影像视频的三维立体图像，这种间接视野的应用与传统操作有很大的区别。同时，关节镜修复技术利用各种高科技器械替代手的直接操作，采用了与切开手术完全不同的关节内组织分离、固定、缝合等操作模式。关节镜微创手术是目前最理想的关节部位手术模式，明显提高治疗效果，替代传统的关节切开手术。关节镜微创外科是一项新的外科手术操作技术，关节镜术后的康复也是应运而生的新课题。膝关节镜手术的开展最多最成熟，其次如肩、髋关节镜手术，故膝关节术后的康复研究也最多，如膝关节的骨性关节（OA）、交叉韧带损伤、半月板损伤、肩袖损伤、髋臼撞击综合征、关节盂唇损伤术后康复等等，而针对踝、肘、腕关节镜术后的康复研究报道则甚少。诸多研究报道表明关节微创手术的确可以解决膝OA关节内炎性介质、卡压等病理性问题。但关节周围稳定性，神经反射，人体核心肌力，甚至中枢神经等相关变化，则需要以现代康复技术为主的综合治疗体系来解决。近年来，关节镜手术后康复训练的对比研究明确了康复训练对治疗效果的显著作用。研究证明:有效的康复技术是膝OA中、远期临床效果的重要保证；对比关节镜下半月板手术后康复与非康复的效果，结果显示康复组患者在术后疼痛、功能测试(单腿跳)以及医院焦虑、抑郁指数等方面的结果均明显优于非康复组；采用meta分析方法分析康复训练对关节镜下半月板部分切除术治疗效果的影响，结果证实门诊康复治疗与家庭训练相结合,可明显改善膝部功能尤其是关节活动度。膝前交叉韧带(anteriorcruciateligament，ACL)重建的实验研究告诉我们，重建后6～12周，重建韧带达生物力学最弱时期，可是临床实践中，这个时间段恰恰是让患者弃拐、去支具负荷行走并加强肌力锻炼的时期。这是因为临床上通过康复技术，患者已能够利用关节整体协调性和稳定性与重建韧带一起承受相应的功能，并由此而促进关节功能(包括重建韧带的愈合)的正常恢复。如果关节镜外科医师不掌握这些基本理论，是无法正确指导术后患者恢复功能的，还可能误导基础临床研究，偏离关节术后功能恢复、发展的规律。对于关节镜微创外科医师来说，全面掌握关节镜微创手术相关的关节功能的现代理论，不仅能正确指导临床科研方向，避免临床工作中因术后患者处置不当造成的伤害，更重要的是能够确保关节镜微创手术的效果。通过全面探索掌握学习关节损伤疾发生、发展的规律，实施科学有效的包括关节评估、微创外科技术、关节康复等的全程治疗方案，还可以弥补关节镜微创手术因诊断、手术经验、特殊病情等导致的各类手术问题，全面提高治疗效果，减少医患纠纷。总而言之，关节镜手术通过手术创伤的最小化，为关节功能恢复提供重要的条件，但这不是治疗的目标，关节功能恢复的情况才是临床判定关节伤病治疗效果的主要标准。关节镜术后关节功能恢复的程度与时间要取决于康复技术。二、关节镜术前康复术前康复理念主张，患者被确诊并决定采取手术时，在术前采取一段时间的保守治疗和康复，待其伤部关节肿胀和疼痛症状消失，关节活动度及周围肌肉的力量恢复或接近正常时，再进行手术。这种术前康复的理念和方法在国外比较流行，尤其在一些关节韧带断裂重建手术前更为常用。合理有效的术前康复可能对整个运动系统损伤的康复治疗过程可能产生决定性的影响。术前康复最关键的目标在于：恢复患者正常的关节活动度和力量，把粘连、肿胀、疼痛等症状尽可能地消除掉；清晰了解保护性支具的正确使用（拐杖、夹板、护具/支具等）方法；充分预习术后康复计划；对于术后康复过程中的困难，做好充分的心理准备；烟酒嗜好要提前加以控制（酒精和尼古丁对损伤的修复有阻碍作用）；帮助患者掌握术后自我锻炼和恢复行走等生活技能的方法，为术后康复打下良好基础，做好充分准备。大量实践证明，术前康复可改善患者的心理状态,提高术后早期肢体功能训练的效率,有利于患者早日康复。术前患者康复状态越好，术中效果就越好，术后恢复得越快，并发症越少，术后康复过程会容易许多。术前康复常应用于骨关节炎、半月板的撕裂、膝关节前/后交叉韧带（ACL/PCL）和内/外侧副韧带(MCL/LCL)撕裂、冈上肌撕裂、盂唇撕裂、肩关节撞击症、踝和足损伤等等。在此，以膝关节前交叉韧带重建的术前康复策略为例：（一）康复目标1、患者教育2、恢复正常ROM3、正常步态4、最大力量/功能5、不需辅助用具上下楼（二）注意事项1、避免热疗2、避免长时间站立/行走/减速和旋转运动3、合并内侧副韧带损伤者，在治疗训练和功能活动过程中，避免外翻应力（三）康复措施1、KT1000检查2、等速测试/功能测试/平衡测试3、定制术后支具4、穿卸教育5、冷疗教育6、渐进性步态训练7、支具锁定0°位，在可耐受范围内扶拐负重，部分负重8、家庭计划：术后康复教育9、股四头肌训练10、直抬腿练习（支具锁定0°位）11、髌骨松动12、（垫毛巾）被动伸直13、主动屈曲/助力下主动伸直90°～0°14、主动ROM和辅助主动ROM训练15、渐进性抗阻力练习和功能活动16、电刺激/生物反馈（肌肉再学习）（四）手术指征1、正常ROM2、正常步态3、无辅助上下楼4、术后康复治疗中的独立能力三、关节镜术后康复（一）术后康复的主要内容包括:1.围手术期康复(手术前、后关节评估，扶拐行走的训练，床边康复计划);2.关节活动度康复计划;3.负重康复计划，肌力强度训练康复计划;4.关节运动协调性/本体感觉康复计划;5.核心稳定康复计划；6.就竞技运动员而言，还包括运动员竞技能力康复计划。（二）关节镜术后康复的作用:1.改善关节循环；2.促进损伤、修复组织愈合、改善软骨代谢；3.恢复关节活动度；4.训练肌力；5.恢复本体感觉(位置觉、运动觉、抵抗感觉)；6.恢复正常的核心肌力稳定作用等。（三）关节镜术后康复的评估康复评估不仅是关节镜外科临床研究的重要科学标准，也应该用于指导临床判断病情、确定手术适应证和手术方式的标准，是关节镜微创外科医师必备的基本科研和临床技能。康复评估标准包括：1.关节评分表评估2.疼痛分量表(VAS评分)3.等速肌力测试4.肌电图检查5.关节功能评定6.平衡功能评定7.核心肌力评估等。三、关节镜术后康复程序关节术后逐步康复程序主要包括：减轻疼痛和肿胀；恢复关节活动度和灵活性；加强关节力量和协调性；全面功能康复等。（一）减轻疼痛和肿胀；1、P.R.I.C.E/P.OL.I.C.E传统急性闭合性软组织运动损伤处理的中心指导方法PRICE及其改进法POLICE，也可应用于关节镜术后早期，目的是减少疼痛和肿胀。它可以持续2天到2周，甚至更长时间，或更多取决于原发疾患和手术严重程度。P.R.I.C.E/P.OL.I.C.E原则包括Protection（P，保护），Rest（R，休息）/OptimalLoading(OL,最适负荷），Ice（I，冰敷/冷疗），Compression（C，加压包扎），Elevation（E，抬高患肢）。（1）保护（P）关节免受进一步伤害，休息、避免负重,必要时使用拐杖,穿戴一个专用关节支具，它限制或允许关节某些方向的运动。自粘绷带包扎也可完成术后早期关节加压、保护,同时允许一定方向和程度的关节运动。关节镜术后支具的应用是关节微创外科领域又一项新技术，也是石膏技术的换代产品，不仅能达到可靠地固定关节的作用，还能根据康复计划的要求，适时调整关节固定的角度，并在康复训练中，确定相应范围的关节活动，安全、有效地训练关节活动度和动、静力稳定结构。支具的应用，还使患者在手术后能够早期恢复工作，最大程度地减轻患者手术对其工作、生活的影响，以适应现代生活、工作节奏。（2）休息（R）是必要的，韧带、软组织甚至骨的正常愈合需要一定量的应力，但康复早期过度活动将妨碍愈合。在少痛或无痛的情况下应该尽快开始完全负重，但不应过早。等长运动是静态的或不引起任何运动的锻炼。在早期阶段,根据病情限制关节某些方向的运动，以免牵拉受伤的骨软骨和软组织/重建的韧带等。（3）最适负荷（OL）是指用一个平衡、递增负荷的康复训练计划来替代PRICE中的制动休息（R），原理基于力学负荷刺激可以促进细胞的反应，继而可以加快组织结构的重塑。从R（制动休息）到OL（最适负荷）的变化体现的是现代运动康复发展中的早期介入和个性化等最新理念。而且越来越多的动物实验表明，机械力学负荷刺激可以增加某些关键蛋白的mRNA表达，如胶原蛋白Ⅰ和胶原蛋白Ⅲ等，这些关键蛋白与软组织的愈合密切相关。但是我们需要在软组织愈合过程中寻找负荷（loading）和去负荷（unloading）之间的一个平衡--最适负荷，如果负荷过大，则可能导致二次损伤。康复训练计划中的早期活动训练可以促进损伤部位的康复，它涵盖了康复训练中所有的机械力学干预手段，还包括一系列手法康复训练技术（manualtechniques）等。早期康复中的OL可以通过加力或减力的方式来进行控制和调节。抗阻力量训练是最典型的调整和控制OL的加力方式，阻力可以来自器械，还可以来自康复师的徒手技术，如肌肉能量技术、本体感觉神经肌肉促进技术等；而OL的减力调节和控制方式则可通过传统制动休息（R）方法中使用的康复助行拐杖、肌内效贴和护具/支具等来实现。（3）冰敷或冷疗（I）应该在整个康复过程中应用。由最初的术后第一天每1～2小时冰敷15分钟，然后减少必要时一天4～5次。冰敷不适直接接触皮肤上,因为这可能导致冰冻伤，使用裹着毛巾的冰袋或商用冰袋可以避免这种情况。在术后急性期冰敷将进一步收缩血管,防止出血。长期的好处包括减少疼痛和肌肉痉挛。冰敷不应使用超过15分钟，长时间冷却的逆转效应将增加血液流动。长时间的冷却也会引起神经损伤。只要是有益，冰敷可持续使用。只要到了康复平台期，治疗师可能会决定冷热交替进一步康复。（4）加压包扎（C）将有助于减少和防止肿胀，术后可立即使用，加压不可过紧和时间过长,以阻碍血液循环。充气或弹性加压支具可以提供温和的压力，在整个愈合过程中减少肿胀。目前，一般认为绷带的加压包扎可以增加组织间歇的压力，减少损伤部位的血流量，从而减少出血和肿胀；加压包扎可以在冷疗过程中或冷疗后进行。（5）抬高患肢（E）提高腿将帮助损伤部位肿胀消退，可在冰敷时抬高患肢，并持续到冰敷结束后10分钟。抬高患肢只适合于肢体远端的损伤，在损伤发生后24～48小时内，尽量将患肢置于高于心脏水平的位置，这有助于减少损伤部位的血流量，加速静脉血和淋巴液的回流，从而减轻肿胀和局部淤血；但是由于血流的有效自动调节，受伤部位只有抬高到心脏水平30cm以上，才能减少血流；抬高到心脏水平50cm以上时，血流量下降到80%；抬高到心脏水平70cm以上时，血流量仍为65%。因此，只有将抬高患肢和加压包扎结合才能有效降低损伤部位的血流量。加压包扎和抬高患肢联合应用时，我们还应注意避免因包扎方法不当而造成损伤部位的血流阻断，继而造成损伤部位的缺血再灌注损伤，因此一定要注意检查皮肤的颜色、温度和损伤部位的感觉，确保绷带包扎没有压迫神经或阻断血流，保证损伤部位的血液灌注，而处理方法中的冷疗对缺血再灌注损伤也具有防治作用。虽然加压包扎、抬高患肢这两大方法的临床实验研究依然很缺乏，但是如上所述，加压包扎（C）和抬高患肢（E）所带来的支持保护作用还是足够让C、E保留在整体方法中。2.气压式血液循环驱动器（Airpressurebloodcirculationdriving）是一种间歇性气动装置，其原理是通过气泵向气袋内充气，压迫肌肉和血管，促进血液循环，改善局部组织氧供，促进代谢产物排出和增加血液回流，常用来治疗血管性疾病，以及创伤性肿胀等。治疗术后肢体肿胀的原理是通过提高周围组织的压力抑制进一步的渗出，促进组织液经淋巴的回流和血液的静脉回流，从而达到消肿的目